دارو درمانی ناباروری(۴) (بخش پایانی)

آگونیست‌های‌GnRH:

در پروسه‌ی‌IVF، استفاده از آنالوگ‌هایGnRH با هدف سرکوب کامل تأثیر هورمون‌های اندوژن صورت‌می‌گیرد.

تجویز آگونیست‌های GnRH در ابتدا منجر به افزایش ترشح هورمون‌های هیپوفیز می‌شود اما ادامه‌ی مصرف، منجر به کاهش تعداد رسپتورها و کاهش ترشح LH و FSH از هیپوفیز می‌گردد.

این مسئله باعث کنترل کامل محور هیپوفیز تخمدان با تزریق‌های گنادوتروپین می‌شود.

رژیم‌های تجویز آگونیست‌های GnRH به دو صورت کلی است:

پروتکل دراز‌مدت (Long Protocol):

در‌این‌روش، تجویز آگونیست GnRH مانند لوپرولاید یا بوسرلین، از هفته‌ی آخر سیکل قاعدگی قبلی و با دوزmg/day‌0.5-1 به‌صورت زیرجلدی آغاز می‌شود و تزریق‌ها با همین دوز تا کاهش رسپتورهای GnRH و سرکوب کامل ترشح هیپوفیز (که با سطح استرادیول کمتر‌از 30pg/mL مشخص می‌شود) ادامه می‌یابد. در این زمان مصرف گنادوتروپین‌ها آغاز می‌شود و تزریق آگونیست‌هایGnRH با نصف دوز قبلی تا زمان تخمک‌گذاری ادامه می‌یابد.

پروتکل کوتاه‌مدت (Short Protocol):

در پروتکل کوتاه‌مدت، آگونیستGnRH همراه با گونادوتروپین در سیکل‌IVF استفاده می‌شود. به‌این‌ترتیب از اثر افزایشی اولیه در ترشح هورمون‌های هیپوفیزی می‌توان در راستای تحریک تخمدان بهره برد. در این روش دوز کم آگونیست GnRH مثلاً 25µg/day از لوپرولاید یا mg‌0.5  از بوسرلین در روز سوم قاعدگی آغاز می‌شود و سپس۱تا۲روز بعد گنادورتروپین‌ها به آن اضافه می‌شوند.

به‌این‌ترتیب آگونیست‌GnRH، علاوه‌بر افزایش تحریک تخمدان در اوایل مصرف، با پیشگیری پیدایش پیکLH اندوژن، از تخمک‌گذاری زودرس جلوگیری می‌کند. به‌علت کاهش کیفیت تخمک‌های حاصل‌شده، رژیم کوتاه‌مدت نسبت به رژیم بلند‌مدت از موفقیت کمتری در ایجاد بارداری برخوردار است اما گاهی در زنانی که به رژیم بلند‌مدت پاسخ مطلوب نداده است می‌تواند اثربخش باشد.

مهمترین آگونیست‌های GnRH موجود در بازارهای دارویی ایران به‌شرح زیر می‌باشند:

Triptorelin Acetate:

که به دو‌صورت کوتاه اثر بانام تجاری ®Decapepyl و فرم آهسته‌رهش با نام‌های تجاری ®Decapeptyl CR و ®Dipherline‌ SR موجود است. فرم کوتاه اثر به‌صورت زیرجلدی در‌IVF استفاده‌شده و به‌صورت سرنگ‌های حاوی محلول آماده‌‌‌ی تزریق بسته‌بندی شده است. دوز تجویز آن، 0.5mg/day‌ برای ۷تا۱۰روز و سپس 0.1mg/day‌ تا زمان تزریق‌hCG ادامه می‌یابد.

هرچند فرم آهسته رهش این دارو با دوز 3.75mg درIVF قابل استفاده است اما کمتر مورد توجه پزشکان قرار می‌گیرد و کاربرد اصلی آن در درمان علامتی سرطان پروستات، آندومتریوز و بلوغ زودرس بچه‌ها است.

Buserlin:

این دارو با نام‌های تجاری ®Superfact یا ®Cinnafact به‌صورت روزانه و زیرجلدی باید استفاده شود و در پروتکل‌های IVF ایران بیشتر از دوداروی پیشین مورد استفاده قرار‌می‌گیرد.

آنتاگونیست‌های GnRH:

آنتاگونیست‌های GnRH، باعث سرکوب بسیار سریع‌تر هیپوفیز می‌شوند. در پروتکل‌هایی که از آنتاگونیست‌های GnRH استفاده می‌کنند، تحریک تخمدان با گنادوتروپین‌ها از ابتدای سیکل آغاز شده و وقتی ریسک بروز تخمک‌گذاری زودرس افزایش یابد (اندازه‌ی فولیکول‌ها به 14mm برسد)، تجویز آنتاگونیست GnRH آغاز‌شده و تا زمان تجویز hCG ادامه می‌یابد. این رژیم به‌دلیل تحریک کمتر تخمدان با احتمال کمتری از بروز OHSS همراه است اما در‌عین‌حال احتمال بروز بارداری با این روش اندکی کمتر از روش‌درازمدت‌مصرف آگونیست‌های GnRH است.

مهم‌ترین آنتاگونیست‌های GnRH موجود در بازار ایران شامل Cetrotide AcetateوGanirelix با نام‌های‌تجاری ®Ganirelixو®Orgalutran است. دوز این دو دارو ‌در IVF، بـه‌صـورت ‌روزانـه mg 0.25 زیرجلدی می‌باشد.

توالی مصرف سایر داروها در IVF مانند سایر روش‌های غیر ART است که پیشتر به تفصیل بیان‌شد: تجویز گنادوتروپین‌ها درجهت رشد و بلوغ فولیکول‌ها صورت می‌گیرد. برای تأمین FSH، هم از hMG و هم از FSH به تنهایی یا در ترکیب با LH می‌توان بهره‌برد. یافته‌های اخیرحاکی از آن است که مصرف hMG در قیاس با مصرف FSH به تنهایی با میزان بیشتری از تولدهای زنده همراه است، هرچند این مسأله همچنان در هاله‌ای از ابهام باقی‌مانده و نیازمند بررسی‌های دقیق‌تر است.

همچنین به نظر می‌رسد که مصرف همزمان FSH وLH نسبت به تجویز FSH به تنهایی با میزان بیشتری از بارداری همراه است. بنابراین به نظر می‌رسد که LH نیز در کنار FSH، نقش بسزایی در تحریک رشد فولیکول‌ها دارد و علت بهبود نتایج با استفاده از hMG نیز همین مسئله عنوان می‌شود.

پس‌از رشد فولیکول‌ها، برای ایجاد‌پیک LH جهت تخمک‌گذاری، از تزریق hCG بادوز 5000 ـ 10,000 IU استفاده می‌شود. در بیشتر پروتکل‌ها ۲۴تا۳۴‌ساعت پس‌از تزریق hCG، تحت گاید سونوگرافی، تخمک آسپیره‌شده و در محیط کشت با اسپرم دریافت‌شده از مرد مخلوط می‌شود. بلافاصله پس‌از خروج تخمک از تخمدان، درمان با پروژسترون برای بیمار آغاز می‌شود تا حمایت‌های لازم فاز لوتئال پیش‌از انتقال جنین فراهم شده و در‌صورت بروز بارداری تا اواخر ۳‌ماهه‌ی اول، مصرف آن ادامه می‌یابد. پروژسترون مورد نیاز با تزریق عضلانی و روزانه 50mg یا استفاده از شیاف‌های واژینال تأمین می‌شود. بین کارایی روش تزریقی و واژینال تفاوتی وجود ندارد اما استفاده از انواع خوراکی پروژسترون با عوارض بیشتر و کارآیی کمتری همراه‌است.

گاهی چند روز قبل از انتقال جنین به رحم، گلوکوکورتیکوئیدها به ویژه دگزامتازون، برای بیمار تجویز می‌شود. به‌نظر‌می‌رسد گلوکوکورتیکوئیدها به عنوان تنظیم‌کننده‌ی ایمنی و  مهارکننده‌ی التهاب، باعث بهبود وضعیت داخل رحمی و آماده‌سازی هرچه بیشتر آن برای انتقال جنین می‌شود.