تنگی نفس بعدازلقاح آزمایشگاهی

یک خانم ۳۵‌ساله‌ی نازا به بخش اورژانس با نشانه‌های ناگهانی تنگی‌نفس یک‌هفته بعد‌از IVF مراجعه نموده‌است. تنگی‌نفس او به‌طور‌حاد و به‌صورت زودرس در روز هشتم ظاهر‌شده بود، همچنین اظهار داشت که چند‌روز قبل، دچار درد منتشر در ناحیه‌ی شکم با نفخ و تهوع وگاه استفراغ غیر‌خونی و غیر‌صفراوی بوده است.

درد او شبانه شدت یافته بود و با تنفس‌عمیق تشدید می‌شده است، او همچنین نمی‌توانسته به‌طور صاف به پشت دراز بکشد زیرا این حالت موجب تشدید درد و مشکل تنفسی او می‌شده است. بیمار سابقه‌ی سندرم تخمدان پلی‌کیستیک داشته و سال‌ها باردار نشده‌است‌. سه‌هفته قبل‌از حاضرشدن بیمار دربخش اورژانس، برای وی تحریک کنترل‌شده‌ی تخمدان با گونادوتروپین‌ها انجام‌شده و تعداد۲۵‌ آمبریو دریافت‌کرده ‌است.

حداکثر استرادیول در دوره‌ی تحریک تخمدان ‌4638pg/ml (17026pmol/L) بوده است.

سپس در‌مورد بیمار با هدایت سونوگرافی ترانس واژینال، برداشتن او اوسیت انجام شد. متعاقب آن یک هفته قبل‌از مشاهده‌ی بیمار در بخش اورژانس، انتقال جنین انجام‌شده بوده و سابقه‌ی‌پزشکی بیمار نامشخص است‌. غیر‌از هورمون درمانی فعلی، داروهای تجویز‌شده برای بیمار مولتی‌ویتامین روزانه بوده و از حساسیت دارویی در سابقه‌ی خود اطلاعی ندارد. سیگار و اعتیاد دارویی و مصرف الکل نداشته است‌. در معاینه‌ی فیزیکی بیمار بیدار و قادر به موقعیت‌یابی بوده و درحد متوسطی دچار استرس. تعداد ضربان نبض‌۱۰۸ در دقیقه و فشارخون mmHg‌ ۱۸۰/۶۰. بیمار تنفس تند و عمیق داشته.تعداد تنفس۲۵ در‌دقیقه و Pulse oximery نود و پنج درصد با استفاده‌از هوای اطاق را نشان‌می‌داده اما به میزان بیش‌از ۹۸درصد با مکمل اکسیژن ۲لیتر در دقیقه را نشان‌می‌داد. وزن بیمار ‌۲۰۰ پوند (۹۰/۷‌کیلوگرم) بوده و معاینه‌ی سر‌و‌گردن او نشانه‌ی مشخصی نداشته و بدون اتساع عروق ژوگولر بود. معاینه‌ی ریه‌ها همراه با اگوفونی و کاهش دو‌طرفه‌ی صداهای تنفسی بود و ارتعاشات حرکتی(V.V) وجود نداشت‌. ضربان قلب منظم وتند و بدون سوفل (Murmor) بوده است‌. شکم متسع بود. اما صداهای روده‌ی نرمال شنیده می‌شده است. توده‌ی قابل لمس یا بزرگی احشاء در شکم مشاهده نشد. اما حساسیت متوسط در سراسر شکم وجود داشت با علامت مثبـت موج‌. درمعـاینه‌ی لگنی با اسپیکولوم، خونـروی واژینال یا ترشـح نـداشته و معاینه‌ی دودستی به تأخیر انــداخته ‌شد؛ برطبق آزمایش‌های خون که در اورژانس انجام‌شد: تعـــداد گلبــــول‌های‌سفیــد

 (۱۲/۲×‌۱۰^۹/L)۱۰^۳×۱۲/۲ul هموگلوبین g/dl‌۱۶/۲ (g/dl‌ ۱۶/۲) هماتوکریت ‌۴۷/۸درصد (۰/۴۸۷) سدیم  ۱۳۰mEq/L (۱۳۰mmol/L) پتاسیم‌mEq/L‌ ۵/۲ (mmol/L‌‌۵/۲) نیتروژن اوره‌ی‌خون ۱۰mg/dl (mmol/L ۳/۷۵) کراتیـنیــن (۱mg/dl،(۸۸/۴‌umol/L تست‌های‌کبدی و تست‌های شیمیایی باقیمانده نرمال بودند‌. رادیوگرافی باپوشش محافظ شکم که انجام‌شده، مایع دوطرفه‌ی پلور نشان‌داده است‌. سونوگرافی ترانس واژینال انجام‌شد که بزرگی حجم  تخمدان‌ها را نشان‌داد.

تشخیص کلینیکی این بیمار سندرم تحریک‌پذیری بیش‌از‌حد تخمدان ‌است که عارضه‌ی شناخته‌شده‌ی‌IVF می‌باشد. در‌این‌مورد شدت نشانه‌ها، ازجمله وضعیت تنفسی، آسیت مشخص، کاهش سدیم‌خون و بزرگی حجم‌تخمدان نشان‌دهنده‌ی سندرم تحریک‌پذیری شدید تخمدان (OHSS) است‌. دریک پژوهش گسترده، بیش‌از ۱۱۰۰۰مورد درمان باروری شیوع متوسط و شدید سندرم تحریک‌پذیری بیش‌از‌حد تخمدان به‌ترتیب ۳/۴‌درصد و ۰/۸‌درصد بوده است‌. با در‌نظر‌گرفتن اینکه یک‌مورد از هر‌6‌زوج با بحث ناباروری مواجه می‌شوند و درخواست ‌IVF دارند که می‌تواند به‌علت تأخیر در فرزند‌آوری باشد (ناشی‌از افزایش سن ازدواج، طلاق و ازدواج مجدد و نحوه‌ی زندگی رسمی و سختی شرایط اقتصادی زوجین‌) که دست‌اندرکاران حِرَف سلامت باید با این وضعیت آشنا باشند‌. در دوره‌ی سیکل‌IVF، زن تحت تحریک هورمون گونادوتروپین به‌مدت دوهفته قرار‌می‌گیرد تا چند فولیکول به قطر بیش‌از ۱۸‌میلی‌متر برسد‌. وقتی‌که فولیکول به اندازه‌ی متناسب رشد نمود،یک‌دوز HCG به‌منظور بالغ‌شدن اواوسیت قبل‌از برداشتن از راه واژن تجویز می‌شود. HCG موجب لوتئدنیزه‌شدن تعداد زیادی از فولیکول‌ها می‌شود‌.

در OHSS تخمدان‌های لوتینیزه‌ی بزرگ‌شده، تولید مقدار زیادی فاکتور رشد پوشش داخل عروقی (Vascular Endothelial Growth Factor‌:VEGF) می‌نماید. این فاکتور یک ماده‌ی فعال‌کننده‌ی عروقی است که موجب تراوش از غشای مویرگی می‌شود. متعاقباً مایعات به خارج از فضای داخل عروقی به ریه‌ها و پریتوان راه یافته و موجب نشت مایع در پلور، ادم ریوی یا آسیت می‌شود. نشانه‌های کلینیکی‌OHSS شامل باد‌کردن شکم، تهوع، استفراغ، خستگی‌، تنگی نفس، افزایش سریع وزن و کاهش دفع ادرار می‌باشد. همینطور در فضای سوم موجب انبار‌شدن مایع در فضای پلور و پریتوان‌ می‌شود‌. درنتیجه، کاهش حجم داخل عروقی ممکن‌است موجب هیپوتانسیون، تاکیکاردی، افزایش غلظت‌خون و کاهش جریان‌خون کلیوی گردد که آن نیز به نارسایی کلیه، کاهش سدیم و افزایش پتاسیم منجر می‌شود. سونوگرافی لگن معمولاً آسیت و بزرگ‌شدن دوطرفه‌ی تخمدان‌ها با کیست‌های متعدد را نشان‌می‌دهد پیچ‌خوردگی تخمدان ممکن‌است با خونروی داخلی ظاهر شود‌. سایر عوارض شدید شامل شوک‌هیپوولمیک، حوادث ترومبوآمبولیک و سندرم دیسترس تنفسی بوده و در موارد خیلی نادر ممکن‌است به مرگ منجر‌شود‌. عوامل‌خطرزای ایجاد OHSS شامل: سن جوانی‌، پایین‌بودن‌وزن، بالا‌بودن غلظت استرادیول سرم، تخمدان‌های پلی‌کیستیک، دوزهای بالای گونادوتروپین در زمان تحریک تخمدان و دریافت تعداد زیاد اواوسیت است‌. بیماری خودبه‌خود محدودشده و معمولاً در‌عرض۱هفته برطرف می‌گردد. در‌هرصورت اگر بیمار در‌آینده باردار‌شود، HCG داخلی ممکن‌است موجب عود OHSS شود که به‌طور تیپیک شدیدتر ‌از  شیوع قبلی است‌. درمان OHSS‌، درمان نگهدارنده‌ی اولیه می‌باشد که شامل افزایش حجم مایع داخل عروقی با نرمال سالین داخل وریدی، درمان اختلالات الکترولیتی و توقف داروهای باروری است‌. مهم است به‌خاطر داشته‌باشیم که معاینه‌ی دودستی نباید انجام‌شود؛ به‌لحاظ آنکه منجر به پاره‌شدن تخمدان شکننده‌ی بزرگ ناشی‌ازIVF و برداشتن اواوسیت از راه واژن می‌گردد. هدف مایعات داخل وریدی، رساندن حجم ادرار به ‌۲۵تا۳۰سانتیمتر ‌مکعب در ساعت است‌. تجویز بیش‌از‌حد مایع موجب بدتر‌شدن وضعیت و در‌نتیجه تجمع مایع در فضای سوم است‌. مایع انتخابی، نرمال سالین است به‌لحاظ آنکه مایع را در فضای داخل عروقی بهتراز سایر مایعات نگاه‌می‌دارد (مانند محلول رینگر‌لاکتات یا نیم نرمال سالین‌). زمانی‌که مقدار خروج ادرار به‌حد مناسب رسید، بیمار را ازنظر بهبودی نشانه‌ها باید کنترل نمود‌. اگر آسیت شدید است پاراسنتز ممکن‌است دردشکم و تهویه‌ی ریوی را بهبوددهد. متأسفانه آسیت به‌طور تیپیک بعد‌از ۲۴تا۴۸‌ساعت از پاراسنتز ممکن‌است دوباره ظاهر‌شود. عوارض ریوی با تشخیص‌، درمان و پیشگیری‌از‌OHSS، شایسته‌ی توجه خاص است‌. بیماران با OHSS تقریباً همیشه درجاتی ازتراوش مایع در پلور دارند، بیشتر در قسمت‌راست. به‌علت افزایش نفوذپذیری غشای مویرگ‌ها، بیمار در خطر پیدایش ادم ریوی قرار‌دارد. این وضعیت، موضوع نیاز به تجویز مایعات داخل وریدی را قویاً تقویت می‌نماید‌. شدیدترین عارضه‌ی‌ریوی، آمبولی ریوی است‌. بیماران با OHSS افزایش خطر ترومبو آمبولی به‌لحاظ افزایش فیزیولوژیک سطح بالای استرادیول و افزایش چسبندگی ناشی‌از افزایش غلظت خون را دارند‌. ازنظر آماری ۲۵درصد از این حوادث، ترومبو‌ آمبولی شریانی هستند. به‌علاوه حداقل نیمی‌از مکان‌های اولیه‌ی این اتفاقات ترمبوآمبولیک، در سطح ناف ریه رخ‌می‌دهد (ژوگولر داخلی، زیر‌ترقوه، زیربغل و عروق مزانتر). ترومبوزهای عروق بالاتر، در ۰/۱۱‌درصد از موارد تکنیک‌های باروری رخ می‌دهد‌. بنابر‌این تجویز پیشگیری‌کننده‌ی هپارین زمانی‌که هماتوکریت به غلظت بالاتر از ۴۸درصد برسد، توصیه می‌شود.باوجودآنکه موارد خفیف سندرم تحریک‌پذیری بیش‌از‌حد تخمدان OHSS ممکن‌است با پیگیری نزدیک به منزل ترخیص‌شوند، پذیرش بیمارانی‌که هر‌یک از نشانه‌های شدید زیر را دارند توصیه می‌گردد:

۱ـ درد شدید شکم یا نشانه‌های پریتونیال

۲ـ تهوع و استفراغ شدید

۳ـ اولیگوری (کمتراز cc‌50 درساعت)

۴ـ آسیت شدید

۵ـ تنگی‌نفس و افزایش دفعات تنفس(تاکی‌پنه)

۶ـ کاهش فشار خون

۷ـ برهم خوردن تعادل الکترولیت‌ها

۸ـ افزایش غلظت خون

۹ـ مختل‌شدن تست‌های کبدی.

بیمار ما در بیمارستان بستری‌شد و محلول نرمال‌سالین به منظور نگهداری مقدار کافی حجم ادرار داده شد که در حجم داخل عروقی موجب کاهش‌ سدیم و افزایش پتاسیم گردید. با برقراری ادرار، تدریجاً آسیت و وجود مایع در پلور بهبودی یافت‌. به دلیل تنگی‌نفس و بالا‌بودن سطح هماتوکریت، بررسی گازهای خون شریانی(ABG) انجام شده که  به‌رغم نرمال‌بودن اندازه‌گیری اکسیژن ضربان نبض‌ و گازهای شریانی نرمال، به بیمار هپارین برای پیشگیری‌از ترومبوآمبولی داده شد و سرانجام بیمار در وضعیت  پایدار مرخص‌شد. دوهفته بعد نشانه‌های او دوباره بازگشت نمود که با همان رویدادها و با اقدامات درمانی مشابه و پاراسنتز، در‌نهایت نشانه‌ها فروکش نمود. عود بیماری باتست بارداری مثبت همراه و تولید هورمونی داخلی در دوره‌ی بارداری موجب فعال‌شدن ‌‌OHSS شده بود‌. بعداز بستری‌شدن کوتاه‌‌مدت، بیمار به خانه بازگشت و بارداری او تاکنون بدون‌عارضه پیشرفت نموده‌است‌.