بینش جدید در تشخیص و درمان کم‌خونی فقر آهن (۲)

ژنتیک و کمبود آهن:
نوع ژنتیکی کم‌خونی فقر‌آهن بسیار نادر است. کم‌خونی آهن مقاوم (Iron- Refractory- Iron Deficicency Anemia:IRIDA) کم‌خونی به‌صورت مغلوب (Recessive) و بـه سبـب مــوتاسیــون ژن TMPRSS6) Transmembrane protease serin6) می‌باشد. عیار بالای Hepcidin در بیمارانی‌که مبتلا به این عارضه می‌باشند، سبب آزادشدن آهن در پلاسما از محل جذب‌می‌شود.

مچنین درنهایت از ذخیره‌ی آهن جلوگیری‌‌کرده و سرانجام منجر به ایجاد کم‌خونی هیپوکروم‌‌میکروستیر می‌شود که به درمان با آهن خوراکی مقاوم خواهد‌بود. چنین عارضه‌ای معمولاً در کودکان و نوجوانانی‌که دچار کم‌خونی هیپوکروم‌میکروسیتر هستند، وقتی به آهن خوراکی جواب نمی‌دهند دیده‌می‌شود؛ بدون اینکه مشکلی در دستگاه گوارش در جذب آهن داشته باشند.

افرادی‌که از‌نظر ژنتیک مستعد کم‌خونی فقرآهن هستند اهمیت مخصوصی برای Transfusion medicine دارند چون که مشکل در اهدای خون ممکن‌است پیش‌آید. اهداکنندگان خون مخصوصاً خانم‌هایی که ناقل آلل 736A)Tmprss6) می‌باشند و عیار Hepcidin پایین را دارند به‌نظر‌می‌رسد مقاوم به ابتلا به فقرآهن بعد‌از اهدای‌خون باشند، درمقایسه با افرادی‌که Hepcidin بالا دارند.

تشخیص آزمایشگاهی کمبود آهن و کم‌خونی ناشی‌از آن:

Ferritinسرم کمتر‌از 30ng/ml حساس‌ترین و اختصاصی‌ترین آزمایش برای کم‌خونی فقرآهن است که نماینده‌ی ذخیره‌ی کم ‌آهن می‌باشد. در مسیر ایجاد فقر‌آهن به‌علت آهن کم و افزایش فقر ترانسفرین (Transferrin saturation) کاهش می‌یابد (کمتراز‌۱۶درصد). Transferrin saturation و Ferritin سرم هر‌دو در کم‌خونی فقرآهن کاهش پیدا‌می‌کنند. Transferrin saturation در کم‌خونی آهن و کم‌خونی در اثر انفلاماسیون کاهش می‌یابد ولی Ferritin در کم‌خونی انفلاماسیون بالا خواهد بود.

گرچه تفکیک کم‌خونی آهن از کم‌خونی انفلاماسیون آسان است (Straight Forward) ولی همیشه این چنین نمی‌باشد و کمبود Transferrin saturation با کاهش Ferritin سرم معمولاً کمک‌کننده است. سایر آزمایشات پیشنهاد شده عبارتسـت از تعییــن سـطح Serrum Soluble Transferrin Receptor که در کم‌خونی فقرآهن افزایش می‌یابد ولی در کم‌خونی التهابی طبیعی و یا کم خواهد بود. رنگ‌آمیزی ذخیره‌ی آهن مغزاستخوان نیز در تشخیص کم‌خونی فقرآهن بسیار کمک‌کننده است که هم در اریتروپویزیس و هم در ماکروفاژها تهی از آهن می‌باشند در‌حالی‌که در کم‌خونی Inflammatory ذخیره‌ی آهن زیاد و بخصوص در ماکروفاژها می‌باشد. امروزه با وجود سایر تست‌های ذکر‌شده، این تست کمتر مورد نیاز است.

کم‌خونی ژنتیک اغلب با Transferrin saturation بسیار پایین همراه با طبیعی‌بودن‌ Ferritin خواهد بود.

پارامترهای آهن کم‌خونی IRIDA را از سایر کم‌خونی‌های میکروسیتیک، با طبیعی بودن CRP آن را از کم‌خونی التهابی می‌توان تفکیک‌کرد. اندازه‌گیری عیار Hepcidin ممکن‌است در افتراقIRIDA کمک نماید چون مقدار آن به طور مرضی بالا خواهد بود و می‌شود آن را در کم‌خونی فقر آهن معمولی که میزان آن پایین است معیار قرار داد. در حال حاضر اندازه‌گیری‌Hepcidin را در Research به‌کار می‌گیرند.

کمبود Mean Corpuscular Volume) MCV)مشخصه‌ی کم‌خونی فقرآهن است.

Red cell Distribution Width)RDW)که نشانه‌ی حجم مختلف گلبولی است بالا خواهد‌بود، بخصوص در شروع کم‌خونی فقرآهن هنگامی که سلول‌های کوچک(Microcytic) آزاد شده با سلول‌های طبیعی وجود دارند. RDW و اندکس‌های اریتروسیت‌ها در التهابات مزمن تغییر نخواهند یافت.

تعداد رتیکولوسیت‌ها در کم‌خونی فقرآهن کم است ولی چند‌روز‌بعد از مصرف آهن، بخصوص از راه وریدی به‌شدت بالا‌می‌رود.

فقدان آهن در مرحله‌ی آخر سنتز Heme اثر داشته که منجر به انبار‌شدن Protoporphyrin و الحاق آن به روی (Zinc) به‌جای آهن در حلقه‌ی‌Protoporphyrin می‌شود.

افزایش Zinc Red cell Protoporphyrin ممکن‌است روش غربالگری (Screening) در تشخیص فقرآهن باشد ولی پروتوپورفیرین ممکن‌است در کم‌خونی Sideroblastic نیز افزایش یابد.

بررسی علت کمبود آهن:

به استثناء مواقعی‌که به‌وضوح ارتباط به نیاز زیاد آهن مشهود است، باید علت کم‌خونی فقرآهن و منشاء آن تجسس‌گردد. معمولاً خونروی از دستگاه‌گوارش و نقص در جذب آهن، عامل کم‌خونی است بنابراین باید تمام طول دستگاه‌ گوارش جستجو‌‌شود (توسط رادیولوژی و آندوسکپی). در موارد نادر می‌توان از Video capsule endoscopy جهت تعیین محل نشت خون از روده‌ی‌ باریک استفاده‌کرد. بررسی‌شدید (Aggressive) در مردها و خانم‌های یائسه و مشاوره‌ی ژنیکولوژی برای خانم‌هایی که خونروی زیاد درحین قاعدگی دارند، از واجبات است.

آزمایشات Non invalsive مثل  Urea breath test برای هلیکوباکترپیلوری وAnti-‌Transglutaminase Antibodies برای Celiac و Sprue لازم است بخصوص، زمانی‌که افراد جوان به تجویز آهن خوراکی جواب ندهند.

CRPو بررسی برای بیماری‌های التهابی و نئوپلاستیک، بخصوص در افراد مسن توصیه‌می‌شود. در موارد نادر باید به فکرPNH و سایر بیماری‌های همولیتیک داخل عروقی بود انجام Sequencing for the TMPRSS6 gene در‌مواقعی‌که مشکوک به IRIDA هستیم ضروری است.