دردهای پستان

یکی‌از شایع‌ترین مشکلاتی‌که بیماران جهت درمان ‌آن به‌پزشکان‌ خانواده، متخصصان‌زنان مراجعه‌می‌کنند، دردهای‌پستان است.

بسیاری‌از بیماران تصورمی‌کنند که درد‌پستان نشانه اولیه سرطان پستان است، اما چنین تفکری پشتوانه علمی ندارد و اگرچه‌گاه سرطان‌پستان دردناک است، اما هنوز نمی‌توان به‌طور‌قطع گفت که بین دردهای دوره‌‌ای ‌(سیکلیک) پستان و سرطان‌پستان ارتباطی قطعی وجود دارد و بررسی‌های انجام‌شده دراین‌زمینه ضد‌و‌نقیض ‌است. به‌هرحال در‌موارد دردهای‌پستان، سرطان نیز باید در مدنظر باشد.

دردهای سیکلیک یا دوره‌ای، ارتباطی واضح با قاعدگی‌دارد که‌شامل احساس سنگینی و ناراحتی مبهم دوطرفه و در قسمت فوقانی خارجی پستان می‌باشد که به زیربغل تیرمی‌کشد و اغلب در سنین ۲۰‌تا‌۳۰سالگی اتفاق‌می‌افتد.

دردهای غیردوره‌ای، مانند درد فشارنده و سوزشی هستند. یک‌طرفه و معمولاً در یک‌ نقطه با انتشار به سایر نقاط پستان‌بوده و در سنین ۴۰‌تا۵۰سالگی شایع‌تر است.

بسیاری‌از بیماران پس‌از آن‌که اطمینان پیدا‌می‌کنند که عارضه‌ مهمی در پستان ندارند، بهبود پیدا می‌کنند و این امر در‌موارد شدید حدود ۵۲درصد و در‌موارد متوسط تا ۷۶درصد است.

در بررسی‌هایی که در انگلستان انجام شده‌است، ۶۹درصد از خانم‌ها تجربه درد شدید پستان را داشته‌اند که فقط ۳درصد‌از آنان به پیگیری و درمان جدی نیاز داشته‌اند.

خانم‌هایی که قرص‌‌Contraceptive مصرف‌می‌کنند، دردپستان کمتری داشته‌ و افرادی‌‌که کافئین و سیگار مصرف‌می‌کنند و استرس دارند، بیشتر درمعرض این عارضه قرار‌می‌گیرند.

• اتیولوژی:

تورم پستان‌گاه ‌در اواخر فاز لوتئال قاعدگی اتفاق می‌افتد و دردهای پستان ارتباطی تنگاتنگ با این امر دارند.

یک تئوری می‌گویـد که‌ کارکرد ناکافی کورپوس‌لوتئال (Corpus Luteal) در دردهای خوش‌خیم پستان‌ خانم‌ها نقش‌دارد. در فاز لوتئال هیچگونه کمبود پروژسترون در بیماران با دردهای پستان مشاهده نشده‌است.

در خانم‌های با درد پستان دوره‌ای، کاهش در سطح استرادیول نیز مشاهده نشده و هم بالا‌بودن و هم نرمال بودن سطح استرادیول در دوره لوتئال مشاهده شده‌است.

سطح پرولاکتین نرمال و یا کمی بالا‌بوده است. اما افزایش میزان پرولاکتین در موارد دردهای پستان شدید پس‌از تحریک با Domperidone (دومپریدون) دیده شده‌است.

در بیوپسی‌های انجام‌شده از پستان‌خانم‌ها با ماستالژی، هیچگونه‌تغییرات بافت‌شناسی دیده‌نشده و بافت پستان کاملاً طبیعی بوده‌است. در بررسی ایمونوهیستنوکمیتری(I.H.C) نیز بین این بیماران با موارد طبیعی تفاوتی دیده‌نشده‌است.

• تقسیم‌بندی:

دردهای پستان به ۲گروه تقسیم‌بندی می‌شوند:

۱ـ دردهای پستان که منشاء آن در خود پستان است.

۲ـ دردهای پستان با منشاء خارج از پستان.

به‌طور کلی دردهای دوره‌ای  (سیـکلیـک) ۷۰درصد  و غیردوره‌ای ۲۰درصد و دردهای با منشاء خارج از پستان ۱۰درصد‌از موارد دردهای‌پستان را تشکیل می‌دهند.

گرفتن شرح‌حال دراین بیماران بسیار مهم است که شامل بررسی نوع  درد، ارتباط درد با قاعدگی، طول‌زمان، محل درد و سابقه بیماری‌های دیگر می‌شود. پس‌از‌آن، مرحله بعدی انجام معاینه به آرامی و پیداکردن کانون اصلی درد (در صورتی که منتشر نباشد) و پیدا‌کردن توده در پستان می‌باشد. سپس بیمار به پهلو می‌خوابد تا بتوان قفسه صدری را معاینه کرده و دردهایی که از قفسه‌صدری منشاء دارند را تشخیص‌داد.

دردهای پستان با منشاء نسج پستان، شامل دردهای دوره‌ای، اتساع‌مجاری شیـری‌یا Ductal ecasia، تروما، اسکلروزینگ آدنوزیس، کانسه ‌(که هرکدام از این موارد درمان‌های مخصوص‌خود را می‌طلبد)، دردهای پستان با  منشاء خارج از پستان مانند سندرم Tietz ̓s و بیماری‌Mondor ̓s می‌باشد.

سندرم ‌Tietz ̓s و یا Costochondritis از جدار قفسه‌صدری منشاء می‌گیرد و درد در نقطه ‌بخصوصی از پستان‌(Trigger spots) احساس می‌شود. در این موارد باید علت اولیه و اصلی آن درمان شود که‌این امر با تزریق بی‌حسی موضعی و یا استروئید در نقطه تریگر اتفاق می‌افتد.

اخیراً از استفاده پمادهای موضعی در دردهای دوره‌ای و غیردوره‌ای پستان اثر خوبی دیده‌شده و اثر ژل‌دیکلوفناک نیز از پلاسبو بهتر بوده‌است.

• بیماریMondor ̓s:

بیماری است با درد موضعی پستان همراه با لمس طناب زیرجلدی و تندرنس که علت آن ترومبوفلبیت ورید اترال توراسیک و یا Tributary است. این بیماری خودبه‌خود فروکش می‌کند ولی در برخی‌از موارد ثانویه سرطان‌پستان است که باید مدنظر باشد. در حدود نیمی از موارد دردهای پستان، علت مشخصی برای این بیماری پیدا‌نمی‌شود و در بقیه موارد عمل‌جراحی، التهاب و سرطان عامل ایجاد آن است و بنابراین در‌این بیماری پس‌از ۳۵سالگی حتماً باید ماموگرافی انجام شود.

بیماری‌های روانی نیز می‌تواند علت دردپستان باشد که شامل اختلالات پانیک، اضطراب و افسردگی است.

• ماموگرافی و سونوگرافی:

برای خانم‌های بالای سن ۳۵سال که در یک‌سال اخیر ماموگرافی‌انجام نداده‌اند و درد‌پستان با نشانه دیگری نیز داشته‌اند، باید ماموگرافی و سونوگرافی انجام شود. بخصوص‌در مواردی که در پستان توده‌ای لمس شود، انجام این اعمال‌حتماً ضروری است.

سونوگرافی مقایسه‌ای نشان‌داده که به‌طور میانگین مجاری شیری اصلی قطر ۱/۸میلی‌متر دارند، درحالی‌‌که در دردهای دوره‌ای به‌طور‌متوسط ۲/۳۴میلی‌متر و در‌موارد غیردوره‌ای ۳/۸۹میلی‌متر قطر داشته‌اند. شدت دردپستان با افزایش قطر این مجاری ارتباطی تنگاتنگ دارد. داکتال‌اکتازیا در تمامی قسمت‌های پستان دیده‌می‌شود اما در رتروآرئول بیشتر است.

• درمان:

اساس درمان درد‌پستان در خانم‌های مبتلا این است که در درجه اول مشکلات پاتولوژیک زمینه‌ای تشخیص داده‌شود که این موارد حدود۱۰درصد ازکل دردهای‌پستان را شامل‌‌می‌شود و درمان‌های زودهنگام و جدی لازم دارد.

در درمان دردهای پستان همان‌گونه که ذکرشد، معاینه کامل بیمار و اخذ شرح‌حال دقیق، راه درمان را مشخص خواهد نمود.

در موارد دردهای متوسط و گاه شدید که کمتر‌از ۶ماه ایجاد شده باشد، احتمال زیادی وجوددارد که پس از مطمئن ساختن بیمار از‌این که عارضه جدی  در کار نیست، بدون درمان خاصی درد فروکش نماید.

• درمان دارویی:

 اولین درمان در این بیماران استفاده از داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAID) و تغییر رژیم‌غذایی است، گرچه گاهی پلاسبو نیز مؤثر می‌باشد.

گروه کوچکی‌که درد شدید و طولانی و مقاوم به‌درمان‌های فوق را دارند، باید جدول و نمودار دردهای خود را ترسیم‌کنند و اگر دردها همچنان مقاوم و پابرجا بود، درمان با Tamoxifen یا دانازول(Danazol) را باید شروع کرد؛ تاموکسیفن عوارض جانبی کمتری دارد و می‌تواند بسیار مؤثر باشد. گرچه هنور تاموکسیفن به‌عنوان داروی اختصاصی تأیید عمومی‌ندارد، اما می‌توان در ماستالژیا تجویز نمود.

تاموکسیفن به‌مدت ۳ماه روزانه ۱۰میلی‌گرم تجویز می‌شود و اگر مؤثر بود، به‌مدت ۳ماه یک روز در میان یک قرص ۱۰‌میلی‌گرم تجویز می‌شود. در موارد اندکی که این دوز مؤثر نباشد، می‌توان تا روزی ۲۰میلی‌گرم دوز تاموکسیفن را افزایش‌داد.

در‌موارد بسیار نادری که به درمان‌های فوق‌الذکر نیز جواب‌ندهند، می‌توان Oanazal و یا Goserelin را به‌مدت ۴ماه تجویز‌کرد.

اثر ویتامین‌E هنوز اثبات‌نشده و شاید اثری در‌حد Placebo داشته باشد.

• نقش جراحی در درمان درد‌پستان:

در برخی‌از موارد بیمار به هیچگونه درمان دارویی جواب‌نمی‌دهد و به‌‌علت درد طولانی و شدید، از پزشک جراح درخواست ماستکتومی می‌نماید. در‌این موارد احتیاط و دقت فراوان لازم است، باید تمامی علل ماستالژی به‌دقت بررسی‌گردیده و مشاوره روانپزشکی کامل انجام‌شود. بدون ‌این اقدامات بیماری‌خواهیم داشت‌که ‌عضوی از بدن خود را ازدست‌داده و درد نیز همچنان ادامه دارد؛ زیرا در بسیاری‌از موارد منشاء دردهای پستان در خارج از این عضو قرار‌دارد و موارد بسیار نادری از بیماران پس‌از جراحی پستان احساس راحتی می‌نمایند.