خونروی غیـرطبیعی رحم

این حالت در طول‌عمر هر‌خانمی پیش‌از بلوغ، بلوغ، دوران‌جوانی، میانسالی و پس‌از یائسگی ممکن‌است اتفاق افتد که باید از‌نظر علت، مورد بررسی جامع و تشخیص‌دقیق قرارگرفته و درمان صحیح و به‌روز صورت‌گیرد.

ترمینولوژی:

* منوراژی: سیکل‌های منظم افزایش مقدار و مدت خونروی

* متروراژی: سیکل‌های نامنظم

* منومتروراژی: سیکل‌های نامنظم، افزایش مقدار و مدت خونروی

تشخیص‌های افتراقی:

۱ـ عوارض مربوط به بارداری

۲ـ عوامل غیرطبیعی‌ سیستم تولیدمثل

۳ـ بیماری‌های سیستمیک

۴ـ فاکتورهای‌Iatrogenic

۵ـ D.U.B

I ـ عوارض مربوط به بارداری:

* بارداری خارج از رحمی(E.P)

* Gestational Trophoblastic disease

* پولیپ جفت

* Subinvolution محل‌جفت

* Implantation Hemorrhage (خونروی محل لانه‌گزینی)

• سقط خودبه‌خود:

* تهدید به سقط

* سقط ناقص

* سقط فراموش‌شده.

IIـ عوامل غیرطبیعی‌ سیستم تولیدمثل:

aـ ضایعات خوش‌خیم لگنی:

* ادنومیوزیس

* اندومتریوزیس

* فیبروم ساب موکوزال

* کیست‌های تخمدانی، فولیکولار

* تومور منظر عادی تخمدان: گرانولوزاسل تومور

* پولیپ‌ دهانة‌رحم و یا آندومتریوم

bـ عفونت:

Salpingitis

Cellulitis

cـ بدخیمی‌ها: دهانة‌رحم و آندومتریوم.

dـ تروما:جسم خارجی،(I.U.D )و Instrumentation

eـ Displacements (جابجایی‌ها):

* Afixed Retroversion uterus or Retroverted uterus

* Purpural uterovaginal prolapse

IIIـ بیماری‌های سیستمیک:

* سیروز کبدی

* دگرگونی‌های انعقادی

* هیپوتروئیدیسم

* هیپرپرولاکتینمی

IV ـ فاکتورهای Iatrogenic:

* درمان ضدانعقادی

* کنتراسپتیو: نورپلنت

* دپوپروورا

* قرص پیشگیری از بارداری

* دگرگونی‌های روانی

* پرخوری یا کم‌خوری، استرس کاهش وزن یا افزایش آن

* بیماری مزمن

* فعالیت جسمانی بیش‌از حد، مانند دویدن

* Congenital Adrenal Hyperplasia

D.U.B-V:

قواعد و روش‌های تشخیصی:

قانون شماره I مربوط به بارداری: انجام سونوگرافی و آزمایش HCG جهت تشخیص.

قانون شماره II مربوط به حالت انعقادی:

هموگلوبین کمتر‌از ۱۰‌بستری در بیمارستان

انجام آزمایش‌خون CBC، فاکتورVIII و وجود بیماری Von-willebrands

نقص چسبندگی دانه‌های پلاکت و کمبود فاکتور VII

ترومبوسیتوپنیITP، لوسمی و آنمی Aplastic

درصد ایجاد AUB درحالت اختلالات انعقادی میان بزرگسالان ۳تا۲۰درصد است.

قانون شماره III:

در‌نظرگرفتن ضایعات لگنی؛ نخست شک سریع برای ضایعات خوش‌خیم لگنی

* پیشینة بیماری

* انجام سونوگرافی لگنی

* انجام تست CA125 و HE4 در موارد بدخیمی یا در مرز بدخیمی تخمدان و نیز وجود آندومتریومای‌تخمدانی

* انجام هیستروسکوپی برای پولیپ دهانه رحم، آندومتریوم و فیبروم‌های رحمی.

قانون شماره‌IV : در نظرگرفتن بیماری‌های بدخیم رحم و دهانه رحم

AUB در افراد پیش و پس‌از یائسگی باید تحت بررسی و ارزیابی وضعیت رحمی قرارگیرد.

موضوع دیگر، بررسی و ارزیابی وضعیت دهانه رحم است. وجود پاپ اسمیر غیرطبیعی، حالات غیرطبیعی ظاهر دهانه رحم (انجام کولپوسکوپی و بیوپسی). درحالات غیرطبیعی باید پاپ اسمیر انجام‌شده و HPVtyping درخواست گردد. در حالت‌های پرخطر و مواجهه با افراد آلوده از‌نظر وجود‌HPV، حتماً در زمان انجام پاپ‌اسمیر باید HPV typing در خواست گردد.

* درحالت Anovulation مزمن، افزایش سطح استروژن منجر به تغییرات باقی آندومتر و هیپرپلازی می‌گردد.

برای بررسی و ارزیابی وضعیت آندومتر موارد زیر انجام‌می‌گیرد:

* اعمال جراحی:

۱ـ (Needle biopsy(Pipelle currete

۲ـ Fractionate D&C

روش‌۱ به این علت که تمامی‌نقاط رحم را در بر نمی‌گیرد، ارزش تشخیصی بالا و قابل قبولی ندارد و جایگزین آن روش۲ می‌باشد.

روش دیگر SIS یا Saline-infusion- Sonohysterography است.

آندومتریال بیوپسی:

* گفتیم که روش Pipelle به‌علت دسترسی نداشتن به تمام محوطه آندومتر از حساسیت بالایی برخوردار نیست.

* کورتاز فرکشنیت: چون دربرگیرندة تمام قسمت‌های آندومتر رحمی است، از حساسیت تشخیصی بالایی برخوردار می‌باشد. این عمل باید پیش‌از آغاز هورمون‌درمانی انجام شود. چاقی و عدم تخمک‌گذاری مزمن در خطر بالا مورد بررسی قرار می‌گیرند. لذا بیوپسی آندومتر یا سونوگرافی اندوواژینال جهت ردکردن آندومتریال هیپرپلازی یا سرطان مورد احتیاج است.

نتایج اغلب بیوپسی‌های آندومتر در چهارطبقه قرار می‌گیرند:

۱ـ Proliferative و Secretory، خوش‌خیم یا آندومتر آتروفیک

۲ـ آندومتریال هیپرپلازی ساده یا پیچیده بدون atypia

۳ـ آندومتریال هیپرپلازی ساده یا پیچیده با atypia

۴ـ سرطان آندومتر.

وجود atypia مهمترین عامل خطر برای ایجاد سرطان می‌باشد.

در ۲۵درصد از بیماران با atypia مشاهده شده‌است که سرطان تکامل پیدا می‌کند.

ولی فقط در ۲درصد از بیماران بدون atypia این حالت رخ می‌دهد.

لذا تمام بیماران با atypia باید برای انجام هیسترکتومی مورد ارزشیابی ژینکولوژیکی قرار گیرند.

برای افراد پرخطر،آستانه ضخامت آندومتر بیش از ۵میلی‌متر برای وجود خطر سرطان در ۹۶درصد و خطر سرطان در هیپرپلازی و پولیپ ۹۲درصد می‌باشد.

روش انجام سونوگرافی لگنی: حساسیت سونوی‌ترانس‌واژینال از نظر یافتن بدخیمی و غیره ۸۸درصد می‌باشد که انجام آن به‌ویژه در افراد پس‌از یائسگی بسیار آگاهی‌دهنده است.

قانونV: درنظر گرفتن هیپوتروئیدیسم

هیپرپرولاکتینمی

سیروز

معاینه بالینی، گرفتن شرح حال و انجام تست‌خونی T3,T4,TSH برای فعالیت تیروئید. پرولاکتین سرم جهت آگاهی از سطح آن ALT و AST و ALK. Phosphatase و G.G.T برای آگاهی از نظر وجود سیروز.

قانون VI: درنظر‌گرفتن DUB

تشخیص با رد علت یا Diagnosis of exclusion می‌باشد.

در بیشتر موارد این حالت در اثر عدم تخمک‌گذاری می‌باشد که در ابتدا و انتهای سن تولیدمثل شایع است. (دوران بلوغ و دوران نزدیک به یائسگی)
دیگر علل دگرگونی‌های تیروئید و پرولاکتین، نارسایی زودهنگام تخمدانی است.

هیپرپلازی مادرزادی غده فوق کلیوی (حالت آغاز بزرگسالی)

*Hypothalamic Anovulation

دگرگونی در خوردن، کم‌خوری یا پرخوری

بیماری مزمن

فعالیت بسیار شدید مانند دویدن زیاد. در این حالت‌ها بیشتر علت عدم تخمک‌گذاری و نارسایی جسم زرد (C.luteum) است.

درمان: به علت و شدت حالت و سن بیمار بستگی دارد.

I ـ عوارض بارداری:

سقط‌ها، بارداری خارج از رحم و مول:

برای تهدید به سقط، آغاز داروی پروژسترون به‌صورت خوراکی یا واژینال با دوز بالا حداقل زمان قطع خونروی. قرص دوفاستون ۱۰میلی‌گرم روزی سه‌عدد و یا لوتوژل ۲۰۰ میلی‌گرم روزی یک عدد.

برای سقط ناقص یا حالتی کامل از قرص Misoprostol ۲۰۰ میلی‌گرمی یا حداقل ۴شیاف واژینال با یکدیگر استفاده شود. تا زمان آغاز خونروی و دفع تکه‌های بارداری نباید از مسکن به‌ویژه NSAID که ضدپروستاگلاندین است استفاده گردد. این قرص را نیز به‌صورت‌خوراکی می‌دهند ولی اثرپذیری واژینال بسیار بالاتر و مؤثرتر می‌باشد.

برای بارداری خارج از رحم، روش لاپاراسکوپی بهترین گزینه برای درمان این حالت است.

در‌مورد غیرجراحی، درصورت آگاهی از وضعیت بیمار و پیگیری مستمر آن می‌توان از متوترکسیت 1mg/kg/day به دنبال‌Citrovorum factor به‌میزان .0.1mg/kg/day/I.M همراه با مونیتورینگ حالت مریض از‌نظر وجود و شدت‌درد و انتشار آن به شانه (پارگی‌کیسة بارداری) و انجام فوری سونوگرافی و درمان جراحی نسبت به حالت ایجادشده استفاده نمود.

برای مُول در سونوگرافی حالتی به‌نام توپ برفی یا Snow Ball appearance مشاهده می‌شود.

انجام کورتاژ جهت تعیین درجة خوش‌خیمی و یا بدخیمی آن ضروری است.

درحالت خوش‌خیم مول انجام امور زیر ضروری است:

کنترل سطح HCG تا زمان رسیدن به‌حالت طبیعی.

استفاده از روش پیشگیری‌از بارداری حداقل به‌مدت یک سال با CPS

رادیوگرافی از رتین جهت تشخیص وجود تودة مول در آنجا.

II ـ‌ عوامل غیرطبیعی‌ سیستم تولیدمثل:

• معاینات واژینال و گرفتن شرح‌حال

• گرفتن پاپ اسمیر

• انجام‌SIS

• سونوگرافی لگن

• لاپاراسکوپی

• هیستروسکوپی

• تست خون CA125 و HE4

• MRI لگن درصورت لزوم

درمان«آندومتریوزیس و آدنومایوزیس»:

GHRH antagonist

(Femara (Aromatase inhibitor

(P.O.P C (Anti immunologic Humoral

Mirena (IUD) slow releasing progesteron

.Danazol tab

درمورد آدنومایوزیس بسته به شرایط بیمار، شدت خونروی و گسترش آندومتر به‌داخل مایومتر، درخواست هیسترکتومی ممکن‌است ضروری باشد.

۲ـ پولیپ آندومتریال و سرویکال:

از‌طریق هیستروسکوپی برای برداشتن پولیپ‌رحمی به‌ویژه در دوره پس‌از یائسگی و نیز سرویکال.

برای سرویکال نیز می‌توان از روش Twisting & ovulation استفاده‌نمود.

۳ـ فیبروم رحمی:

برای برداشتن نوع ساب‌موکوزال از طریق روش هیسترسکوپی باید اقدام شود.

دیگر روش‌ها:

P.O.P و GHRH antagonist و MAE و بالاخره دانازول. دانازول یک اندروژن با حالت بسیار قوی ضداستروژنی است که می‌توان از آن استفاده نمود ولی به‌دلیل عوارض اندروژنیکی بالای آن ممکن‌است مورد قبول نباشد.

۴ـ کیست سادة تخمدانی«فولیکولار» P.O.P یا CPS

۵ـ آندومتریومای تخمدانی که به‌ عمل جراحی جهت برداشتن آندومتریوما احتیاج دارد و یک دورة شش‌ماهة تزریق GHRH antagonist.

۶ـ دیگر تومورهای به ظاهر عادی تخمدانی که موجب AUB می‌شـود، تومـور تخمدانی به‌نام تومور گرانولوزاسل است که از تشخیص، درمان اولیة آن unilateral Salpingo-oophorectomy و بیوپسی از تخمدان مقابل و اُمنتوم می‌باشد. این حالت، دلیل محیطی ایجاد بلوغ زودرس و بروز خونروی واژینال در دختربچه‌های ۵یا۶ ساله می‌باشد. اما مشکل‌های بلوغ‌زودرس، تبعات بررسی و تشخیص و درمان آن از این بحث خارج است.

۷ـ عفونت‌ها:

درمان آنتی‌بیوتیکی بر مبنای نوع و یا انواع میکروب‌های علتی که به‌صورت بستری در بیمارستان و یا سرپایی انجام‌می‌شود.

۸ـ تروما: خارج‌نمودن جسم‌خارجی یا IUD از رحم

۹ـ جابه‌جایی‌رحمی: گذاشتن Pessary جهت رفع آن

۱۰ـ آندومتریال‌هیپرپلازی، با حالت‌atypia یا بدون atypia و سن بیمار.

اگر سن بیمار بالا باشد بخصوص پس‌از یائسگی با وجود atypia بهتر است جهت پیشگیری از هرگونه پیش‌آمد ناخواسته، انجام هیسترکتومی صورت‌گیرد.

در حالت بدون atypia: هورمون درمانی:

Megestrol 40mg tab خوراکی

Duphaston 10mg 3x/day خوراکی

GHRH antagonist تزریقی

P.O.P به‌فرم واژینال

یا خوراکی تا زمان قطع خونروی با مقدار بالا.

III ـ بیماری‌های سیستمیک:

پس‌از تشخیص به‌وسیلة آزمایش خون و رادیوگرافی‌های مربوطه درصورت وجود Hb<10gr/dl بیمار باید بستری گردد.

برای سیروز کبدی مشاوره با یک متخصص گوارش و کبد و یا تجویز دراژة لیورگل ۱۴۰میلی‌گرم در روز طبق مدت تعیین شده.

دگرگونی انعقادی:

تعیین نوع دگرگونی و درمان آن

Von-willebrands disease: تزریق‌خون

حالاتی که موجب ترومبوسیتوپنی می‌گردند:

ITP‌: آمپول‌WinRhow Rhogam

در‌موارد خونروی ناشی‌از دادن آنتی‌کوآگولانت:

برای هپارین: Protamine zinc

برای وارفارین: ویتامینK

Iatrogenic- IV:

درمان بر مبنای علت و حالت آن درخواست می‌گردد.

برای حالات Psychogenic

پرخوری یا کم‌خوری، استرس کاهش‌وزن یا افزایش وزن

بیماری مزمن

فعالیت‌های جسمانی بیش‌از‌حد، همه موارد فوق می‌تواند علت عدم تخمک‌گذاری باشد که باید بر‌مبنای آن درمان موردنظر درخواست‌گردد.

D.U.B.V: گفتیم‌که Diagnosis of exclusion بوده و در بیشتر موارد در‌اثر عدم‌تخمک‌گذاری ایجادشده و شایع در ابتدا و انتهای سن تولیدمثلی است. رفع آن با ایجاد تخمک‌گذاری و یا استفاده‌از CPS صورت‌می‌گیرد.

نکتة مهم درمورد پرخوری و چاقی:

بافت چربی از‌طریق‌Aromatization تبدیل به یک استروژن ضعیف به‌نام استرون می‌شود که درمدت‌زمان موثر، سبب افزایش ضخامت آندومتر و خونروی غیرطبیعی رحمی می‌گردد.