وضعیت عملکرد و بقای پس‌از جراحی پستان در ساکنان خانه‌های سالمندان

جراحی سرطان‌‌پستان، شایع‌ترین نوع عمل‌جراحی سرطان انجام‌شده در زنان سالمندِ ساکن خانه‌های سالمندان است که ۶۱درصد از‌این عمل‌ها (جراحی‌های انواع سرطان) را شامل‌می‌شود. بیش‌از نیمی‌از پزشکان خانه‌های‌سالمندان، احتمال ابتلای این افراد به سرطان‌‌پستان را از‌طریق غربالگری یا معاینۀ‌فیزیکی تشخیص‌می‌دهند. درمجموع ۶۷درصد‌از‌این بیماران برای تشخیص و درمان ارجاع داده‌می‌شوند. ازآنجایی‌که در بسیاری‌از آزمایش‌های بالینی سرطان‌‌پستان، زنان‌مسن‌تر، ضعیف و مبتلا‌به اختلالات‌شناختی حذف و از بررسی خارج‌می‌شوند، نتایج درمان در‌این جمعیت نامشخص است. دستورالعمل‌های عملیِ تشخیص‌بالینی در آنکولوژی نشان‌می‌دهد که تصمیمات مربوط به درمان سرطان‌‌پستان در زنان مسن از‌جمله جراحی، باید براساس فواید و مضرات‌ درمان و نیز ترجیح خود‌بیمار، فردی‌سازی‌(Individualized)‌ شده و به‌صـورت جداگانه انجام‌شـود. مزایای جـراحی سرطان‌‌پستان ممکن‌است در بیمارانی‌که خطر بالای ابتلا به بیماری‌های همزمان‌(Comorbid Disease) مهمی‌دارند، محقق‌نگردد. برای افراد با امید‌به‌زندگی‌(Life Expectancy) محدود، احتمال طول‌عمر بیشتر پس‌از‌ درمان سرطان‌‌پستان با جراحی بعید به‌نظرمی‌رسد.

اگرچه مرگ‌ومیر‌(مرتبط با جراحی) پس‌از عمل‌جراحی سرطان‌‌پستان در جمعیت‌عمومی(G.P) پایین است، عوارض‌جراحی (مانند ناتوانی عملکردی فرد) می‌تواند قابل‌توجه باشد. صرف‌نظر از نوع عمل (همچون لامپکتومی، برداشتن غدد‌لنفاوی زیربغل[ALND])، بیش‌از یک‌سوم زنان میانسال، ضعف در حرکات  دست یا درد را گزارش‌می‌دهند که ۶ماه پس‌از جراحی‌‌‌پستان و یا حتی لامپکتومی، روی عملکرد اندام‌های فوقانی بدنشان تاثیر‌گذارده است. حرکت ضعیف در بازو می‌تواند موجب کاهش توانایی انجام فعالیت‌های مهم زندگی روزمره(ADLs) مانند غذاخوردن و دستشویی‌رفتن مستقل در افراد مسن گردد. در ساکنان خانه‌های سالمندان، با احتمال زندگی محدود آتی، به‌دلیل اینکه مرگ ناشی‌از علل دیگر ممکن‌است پیش‌از ایجاد نشانه‌ها و درد ناشی‌از سرطان‌‌پستان رخ‌دهد، لذا درک بهتر‌از عوارض‌جراحی برای تصمیم‌گیری درمورد این جمعیت سالمند مهم می‌باشد. علاوه‌براین، درک شیوۀ عملکرد(کارآیی) ساکنان خانة سالمندان پس‌از عمل‌جراحی سرطان‌‌پستان، برای تصمیم‌گیری‌های آگاهانه و واقع‌بینانه ضروری است.

با استفاده‌از Medicare (سیستم فدرال بیمه درمانی برای افراد بالای ۶۵سال و برخی‌از افراد جوان معلول و داده‌های خانه‌های سالمندان ملی آمریکا)، محققان مرگ‌ومیر و کاهش کارآیی زنان ساکن در‌این‌مراکز را که تحت جراحی سرطان‌‌پستان سرپایی در‌آمریکا قرارگرفتند ارزیابی‌نموده و مشخصات بیماران را به‌همراه مرگ‌ومیر و ناتوانی عملکردی (کارآیی) پس‌از‌جراحی مشخص‌‌نمودند.

در یک ثبت ملی از تمام زنان مسن ساکن خانه‌های سالمندان آمریکا که از‌سال‌۲۰۰۳ ‌تا۲۰۱۳  تحت عمل سرطان‌‌پستان قرارگرفته‌بودند، بیش‌از‌نیمی از‌آنها پیش‌از عمل‌جراحی دارای اختلالات‌شناختی و عملکردی‌بودند. از ۵۹۶۹ عمل سرطان‌‌پستان، ۶۱/۳درصد از نوع مهاجم بودند. (یعنی لامپکتومی یا ماستکتومی به‌همراه ALND) از‌میان ۶۶۶ بیمار که تحت کم‌تهاجمی‌ترین نوع عمل‌جراحی قرارداشتند (برای نمونه، تنها لامپکتومی)، ۵۶بیمار در‌طی ۳۰روز پس‌از عمل‌جراحی فوت‌کردند. به‌طورکلی، ۱۸۴۲تَن از ۵۹۶۹ بیمار (۳۰/۹درصد) درطی یک‌سال پس‌از جراحی سرطان‌‌پستان فوت‌کردند و از‌میان زنانی‌که یک‌سال زنده‌ماندند، ۵۸/۳درصد‌ ضعف عملکردی(کارآیی) قابل‌توجهی را تجربه‌نمودند. ضعف‌عملکردی پیش‌از‌جراحی به‌طور قابل‌توجهی با افزایش خطر مرگ‌ومیر یک‌ساله در‌تمام انواع جراحی‌های سرطان‌‌پستان ارتباط داشت. علاوه‌بر‌این، افرادی‌که دارای حداقل وابستگی عملکردی پیش‌از عمل‌جراحی بودند، دارای احتمال بیشتری برای داشتن کاهش عملکرد یک‌ساله در‌تمام انواع جراحی‌های سرطان‌‌پستان بودند. اختلال‌شناختی، کاهش‌ADL پیش‌از‌جراحی و عوامل‌خطر مستقل از یکدیگر بودند که با کاهش عملکرد یک‌ساله در بیماران تحت انواع جراحی سرطان‌‌پستان ارتباط داشتند.

این پژوهش‌ در مقایسه با مطالعات صورت گرفته پیشین محققان که مرگ‌ومیر را پس‌از جراحی سرطان‌‌پستان بررسی کرده بودند، تفاوت‌های قابل‌ملاحظه‌ای دارد. بررسی پیشین میزان مرگ‌ومیر ۳۰روزه درجمعیت زنان ساکن خانه سالمندان، پس‌از جراحی سرطان‌‌پستان را ۱درصد گزارش‌کرده بود. درحالی‌که در گروه خانه سالمندان مورد پژوهش ما، مرگ‌ومیر ۳۰روزه، بسته به نوع عمل‌جراحی از ۲تا۸درصد متغیر بود. بالاترین میزان مرگ‌ومیر در جراحی با کمترین میزان تهاجمی (یعنی فقط لامپکتومی) ۸/۴درصد بود که روی بیماران باشدت بیماری‌وخیم انجام‌می‌شد.

میزان مرگ‌ومیر بالاتر در ساکنین خانه‌های‌سالمندان، به‌دلیل کهولت‌سن و بیماری‌های همآیند بود. با‌این‌حال، مرگ‌ومیر ۳۰روزه با میزان ۸/۴درصد، بالاتر از میزانی می‌باشد که برای یک‌روش جراحی کم‌خطر پیش‌بینی شده است. این احتمال وجود دارد که برای بیمارانی که به‌عنوان پرخطر تشخیص داده‌شده‌اند، لامپکتومی را تنها راهکار کاهش مرگ‌و‌میر ارائه‌دهند. علاوه‌براین، به‌دلیل‌اینکه لامپکتومی معمولاً جزو روش‌های سرپایی می‌باشد، این گروه از زنان، بیمارانی هستند که پس‌از لامپکتومی نیازمند بستری‌شدن در بیمارستان می‌باشند (به‌دلیل کهولت‌سن) و این ممکن‌است احتمال خطر را بالاتر از میزانی که در پایگاه داده‌های اداری ثبت‌شده، نشان‌دهد.

اگر‌چه تا‌جایی‌که می‌دانیم این اولین پژوهش جهت بررسی از‌دست‌دادن عملکرد درازمدت در ساکنان خانه‌های‌سالمندانی می‌باشد که تحت عمل‌جراحی سرطان‌‌پستان قرارگرفتند. البته از‌دست‌رفتن عملکرد درازمدت در گروه‌هـای جـوان‌تر نیز گزارش شـده‌است. صرف‌نــظر از نـوع روش (مانند لامپکتومی، ALND) بیش‌از یک‌۱۸ماه پس‌از جراحی نیز گزارش‌می‌دهند. در خانۀ‌سالمندان مورد بررسی ما، ضعف عملکردی یک‌ساله در ۳۴۷۸ تَن از ۵۹۶۹ بیماری که درطول یک‌سال زنده‌ماندند، گزارش‌شد. میزان بالای بدترشدن عملکرد پس‌از جراحی سرطان‌‌پستان در افراد خانۀ‌سالمندان موردانتظار است. چراکه اختلالات‌شناختی زیادی در‌این جمعیت وجود دارد و با‌توجه به ارتباط اختلال‌شناختی با بازیابی ضعیف عملکرد پس‌از جراحی در افرادمسن، احتمال ضعف عملکرد زنان‌مسن در درازمدت به‌دنبال جراحی سرطان‌‌پستان، محتمل و ممکن می‌باشد.

بخش بزرگی از این گروه که تحت عمل‌جراحی ALND قرار‌گرفتند، همان گروهی بودند که تحت جراحی بستری (غیر‌سرپایی) قرار‌گرفتند. با‌این‌حال، به‌دلیل‌اینکه ALND هیچ مزیت زنده‌ماندنی را در سرطان‌‌پستان ندارد، مزیت بالقوه ALND می‌تواند برای تعیین نیاز به درمان کمکی مانند شیمی‌درمانی یا جهت کنترل موضعی باشد. با توجه به تردید درمورد اعمال شیمی‌درمانی به ساکنان خانۀ‌ سالمندان با سن زیاد که به استفاده‌از کمترین میزان شیمی‌درمانی در‌این جمعیت واکنش نشان‌می‌دهند، مزیت استفاده‌از ‌ALND به میزان قابل‌توجهی کاهش‌یافت.                                     

اگرچه صرف‌نظرکردن از جراحی برای درمان بیماری‌های موضعی ممکن‌است درمورد درمان سرطان‌‌پستان کمتر‌از حدمعمول باشد، ولی یافته‌های ما درمورد خطر بالای مرگ‌و‌میر پس‌از انجام جراحی در این جمعیت بیمار می‌تواند شواهدی را ارائه‌دهد که درمان غیرجراحی ترجیح داده شود. داده‌های ما اجازة آنالیز نتایج برحسب زیرگونه و یا مرحلة پیشروی تومور را نمی‌دهد، اما درمان چندمنظوره را می‌تواند به‌عنوان گزینۀ درمان غیرجراحی سرطان‌‌پستان پیشنهاد دهد. تومورهای گیرندۀ استروژن مثبت (دارای گیرندة استروژن) می‌توانند حداقل به‌طور موقت با درمان غدددرون‌ریز تیمار شوند. برای افراد مبتلا به آدنوپاتی بزرگ، پرتودرمانی بدون‌جراحی نیز می‌تواند انجام‌‌گردد. علاوه‌بر درد گزارش‌شده در بررسی‌های پیشین در زنان جوانی که تحت جراحی‌پستان قرار‌گرفته‌بودند، پیامدهای جراحی سرطان‌‌پستان در جمعیت مسن‌تر و ضعیف‌تر، می‌تواند بیشتر باشد. برای نمونه، محققان یک پیرزن ۸۹ساله با آنژین‌صدری و زوال‌عقل را توصیف‌می‌کنند که از‌نظر عملکردی در ADL وابسته بود و با کارسینومای مهاجم مجرایی تشخیص‌داده شده بود. وی پس‌از‌آن بدون هیچ شواهدی از سرطان در گره‌های‌لنفاوی زیربغل، یک ماستکتومی رادیکال اصلاح‌شده دریافت کرد. شب پس‌از‌جراحی، تمام پانسمان‌ها را باز‌نمود. وی نیاز به مراقبت داشت و یک سرم دریافت‌کرد. وی ۱۵ماه بعد، به‌دلیل انفارکتوس قلبی فوت‌‌نمود.

در بررسی‌حاضر، داده‌های معیار جدیدی برای زنانی‌که ساکنان درازمدت خانه‌های سالمندان هستند، ارائه‌می‌شود و اطلاعات لازم برای فردی‌سازی تصمیم‌گیری‌های جراحی در‌هنگام مطرح‌شدن عمل‌جراحی‌پستان فراهم‌می‌گردد. کمبود داده‌های مربوط به نتایج درازمدت عملکردی و مرگ‌و‌میر حاصل‌از جراحی سرطان‌‌پستان در جمعیت سالمندان وجود دارد. اطلاعات واقعی و مبتنی‌بر شواهد درمورد نتایج مرگ‌و‌میر و عملکردی لازم است تا رضایت آگاهانه و اقدامات پیشگیرانه موردنیاز افرادی که تصمیم به انجام عمل‌جراحی سرطان‌‌پستان دارند، صورت‌گیرد.

اگرچه برخی‌از پزشکان، بیماران و مراقبان معتقدند که جراحی‌پستان برای پیشگیری‌از مرگ‌ومیر ناشی‌از سرطان‌‌پستان ضروری می‌باشد، ولی ممکن‌است خطر آسیب در جمعیت ضعیف و آسیب‌پذیری که در‌آن بسیاری‌از افراد دارای احتمال زندگی محدود هستند، بر سود آن غالب باشد. این پژوهش میزان مرگ‌ومیر بالایی را در‌میان ساکنان خانه‌های‌سالمندان که تحت جراحی سرطان‌‌پستان قرارمی‌گیرند، مشاهده‌نمود. به‌طورکلی، میزان مرگ‌ومیر ساکنان خانۀ‌سالمندان ۲۵درصد و در‌این‌گروه جراحی‌شده ۳۰/۹درصد بود. علاوه‌براین، درمیان افرادی‌که درمعـرض روش جراحی مهاجم (یعنی‌ALND) قرارداشتند، توانایی مراقبت از خود کاهش‌یافت. مراقبت از سرطان‌‌پستان باید شخصی‌سازی و هدف‌گرا بوده و درمان هورمونی و یا مدیریت نشانه‌ها باید تنها گزینه‌های ساکنان خانه‌های سالمندان باشد.

جراحی سرطان‌‌پستان در ساکنان درازمدت خانه‌های ‌سالمندان باید مورد‌ارزیابی بیشتر قرار‌گیرد. ابتدا باید یک بررسی طراحی شود که طی‌ آن به‌طور‌خاص ساکنان خانه‌های سالمندانی که تحت‌درمان جراحی سرطان‌‌پستان به‌صورت سرپایی قرار‌گرفته‌اند، ارزیابی‌گردند. این گروه اطلاعاتی در‌مورد نتایج پس‌از ‌جراحی و احتمالاً ضعف و بیماری کمتر در افراد خانة‌سالمندان نشان‌خواهد داد. دوم، برای آگاهی بهتر از نتایج بیماران به‌ویژه جراحی‌شده، باید بررسی‌هایی که نتایج ساکنان سالمندان با جراحی و بدون آن‌را مقایسه‌می‌کند، ایجاد و انجام‌شود. سوم، تصمیم‌گیری‌های کمکی برای تصمیم‌گیری آگاهانه در‌مورد افراد سالمند ضعیفی که با جراحی سرطان‌‌پستان درگیر بوده‌اند، باید اتخاذ و بررسی گردد. این تصمیم‌گیری در‌آینده می‌تواند در تصمیم‌گیری برای جراحی افراد سالمندی که احتمالاً با جراحی سرطان‌‌پستان درگیر بوده‌اند، کمک‌کننده باشد.

یافته‌ها نشان‌می‌دهند که ساکنان مسن‌تر خانه‌های‌ سالمندان که تحت جراحی سرطان‌‌پستان قرارمی‌گیرند، درمعرض خطر مرگ‌ومیر یک‌ساله و ضعف عملکردی بیشتری قراردارند. این یافته‌ها، اطلاعات پایه‌ای را برای این جمعیت ارائه‌داده و اطلاعات احتیاطی را در اختیار پزشکانی قرار‌می‌دهد که جراحی سرطان‌‌پستان را با امید افزایش طول‌عمر یا بهبود عملکرد به زنان ضعیف و سالخورده با اختلالات شناختی و عملکردی پیشنهاد‌می‌دهند.

جراحی اغلب با درمان سرطان همراه است اما می‌تواند سایر بیماری‌های محدودکنندۀ زندگی و نیز عملکرد ساکنان خانه‌های‌سالمندان را بدتر نماید. این اطلاعات، برای هدایت تصمیم‌گیری جراحی در زنان مسن‌تر مبتلا به سرطان‌‌پستان ضروری بوده و پیشنهاد‌می‌شود که یک رویکرد درمانی چندمنظوره به‌عنوان جایگزینی برای جراحی در‌این جمعیت سالمند موردتوجه قرارگیرد.