درمان نوجوانان کوتاه جثـه

 درمان با اگونیست های LHRH قد بزرگسالی را در کودکانی که دچار بلوغ زودرس وابسته به LHRH هستند، افزایش می‌دهد و توسط برخی‌از پزشکان برای بهبود قد در نوجوانان کوتاه نیز تجویز می‌شود. ما یک آزمایش بالینی تصادفی را انجام دادیم تا مشخص‌کنیم آیا درمان با یک آگونیست LHRH می‌تواند قد دوران بزرگسالی را در نوجوانان کوتاه‌جثه با بلوغ به‌موقع و طبیعی افزایش دهد یا نه.

روش کار:

۵۰ نوجوان کوتاه‌قد (۱۸‌پسر و ۳۲‌دختر) با قد بزرگسالی پیش‌بینی شده‌ی کم («متوسط SD±» یعنی حدود 3/3±‌ ۱/۲SD‌ پایین‌تر از متوسط جمعیت) ۲۴ تن دارونما استفاده کردند و (۲۶ تن) آگونیست LHRH را مصرف نمودند.

متوسط (SD±) طول درمان در‌گروه آگونیست LHRH ۳/۵±۰/۹SD‌‌‌ سال بود و در‌گروه دارونما ۱/۲±‌۲/۱‌سال بـود (0,001≥‌P). قد بزرگسالی زمانی‌که سن استخوانی دختران از ۱۶‌سال و پسران از ۱۷‌سال فراتر رفت و زمانی‌که سرعت رشد به کمتـراز cm‌۱/۵ در‌سال رسید نیز اندازه‌گیری شد.

نتایج،یافته‌ها:

۴۷ نوجوان (۹۴درصد) تا زمانی که به قد بزرگسالی رسیدند، تحت پیگیری قرار‌گرفتند. زمانی‌که به قدبزرگسالی رسیدند، افرادی‌که اگونیست LHRH دریافت‌ کرده‌بودند از مواردی‌که دارونما گرفته بودند بزرگتر(۲/۱ ± ۲۰/۵ ساله دربرابر ۲/۵ ± ۱۸‌ساله و P=0.01) و بلندتر (درجه‌ی انحراف استاندارد آنها 1/1±2/2- در برابر‌۲/۱±‌۳/۰- و 0.01=P بود) بودند.

آنالیز آماری نشان‌داد که درمان با اگونیست‌LHRH باعث افزایش ۰/۶در درجه‌ی انحراف استاندارد برای قد گشته و یا باعث افزایش cm‌۴/۲ بالاتر از قد‌بزرگسالی پیش‌بینی‌شده اولیه می‌شود (0.01=P). درمان با یک اگونیست LHRH در‌مقایسه با دارونما، موجب افزایش قابل‌توجه قد دوران بزرگسالی  هر‌دو جنس در نوجوانانی که دارای جثه کوتاه ایدئوپاتیک و آنهایی که به سندرم محدودکننده‌ی رشد مبتلا‌ بودند گشت. مهمترین واقعه‌ی معکوس درگروه اگونیست‌LHRH، کاهش نشست دانسیته‌ی‌مینرال استخوانی ‌بود (دانسیته‌ی مینرال استخوان مهره‌های کمری در زمان رسیدن به قد بزرگسالی ۱/۲SD‌‌±۱/۶ پایین‌تر از متوسط جمعیت بود درحالی‌که در گروه دارونما این اعداد ۱/۲SD‌±‌۰/۳ بود)(0.001≥P)

نتیجه:

درمان با یک اگونیست LHRH به‌مدت ۳/۵سال قد بزرگسالی را در نوجوانان بسیار کوتاه جثه تا ۰/۶SD‌ افزایش  ولی میزان دانسیته مینرال استخوانی را کاهش می‌دهد. چنین درمان‌هایی به‌طور روتین برای افزایش قد در نوجوانانی‌که بلوغ نرمال داشته‌اند توصیه نمی‌شود.

بحث:

به‌منظور آزمایش فرضیه‌ای که مهار هورمون‌های جنسی می‌تواند جوش‌خوردن اپی‌فیز را به تأخیر اندازد و قد دوران بزرگسالی را در نوجوانانی که جثه کوتاه دارند با بلوغ طبیعی افزایش دهد، به بررسی تأثیر درمان اگونیست LHRH درمقایسه با دارونما در قد دروان بزرگسالی پرداختیم. متوجه شدیم درمان با یک اگونیست LHRH می‌تواند به‌طور محسوسی پیشرفت سن استخوانی را عقب انداخته و به‌طور قابل‌توجهی قد دوران بزرگسالی را افزایش دهد. تأثیر درمان، افزایش ۰/۶SD در قد بود که این عدد، در‌مقایسه با قد دوران بزرگسالی پیش‌بینی شده پایه بود. درمان اگونیست LHRH هیچ اثر طولانی‌مدتی بر نمو جنسی ثانویه یا عملکرد محور هیپوتالاموس ـ‌هیپوفیزـ گناد نداشت. اما به طرز قابل‌توجهی میزان دانسیته‌ی مینرال استخوانی را کاهش‌داد. 6۹درصد از افرادی‌که اگونیست LHRH دریافت کرده بودند (در‌برابر‌۲۱درصد که دارونما دریافت کرده بودند) حدود‌ISD دانسیته‌ی مینرال استخوانی کمتری نسبت به متوسط جمعیت داشتند. یافته‌های ما مبنی‌بر اینکه درمان با یک  اگونیست‌LHRH می‌تواند قد دوران بزرگسالی را در نوجوانانی که زمان بلوغ نرمال داشته‌اند، افزایش‌دهد. با مشاهدات در بیمارانی که به‌طور پاتولوژیک دچار تأخیر شروع بلوغ هستند و یا از لحاظ ژنتیکی دارای تغییر جهشی هستند که از القای استروژن برای جوش‌خوردن استخوان در زمان نوجوانی جلوگیری می‌کند، مطابقت دارد.

نتایج مطالعات ما با چندین مطالعه پیشین مطابقت دارد که تغییر اندکی در قد دوران بزرگسالی 1تا2 سال پس‌از تأخیر بلوغ القا‌شده توسط اگونیست LHRH به‌وقوع می‌پیوندد (با و یا بدون درمان همراه با هورمون رشد) نتایج ما با مطالعات درمان تلفیقی هورمون رشد و اگونیست LHRH که پیشنهاد می‌دهد در دوران طولانی‌تر درمان با یک اگونیست LHRH می‌تواند قد دوران بزرگسالی را افزایش دهد نیز سازگار است. داده‌های ما حاکی از آن است که درمان با یک اگونیست‌LHRH به‌تنهایی می‌تواند قد دوران بزرگسالی را در نوجوانان کوتاه‌قد که کمبود هورمون رشد ندارند، افزایش ‌دهد. با دوره‌ی درمانی حدود 4‌سال، دوره‌ی رشد به اندازه‌ی کافی طولانی می‌شود تا منجر به افزایش  متوسطی در قد دوران بزرگسالی در نوجوانان کوتاه‌قد ایدئوپاتیک یا مبتلا به سندرم محدود‌کننده‌ی رشد شناخته شده گردد.

هورمون‌ رشد، یک داروی به‌نسبت مطمئن و موثر است و برای افزایش قد در کودکانی که قامت کوتاه داشته و کمبود GH ندارند به‌کار می‌‌رود و برای تعداد‌ 11‌تن از بیماران ما به‌کار رفت که هیچگونه کمبود GH نداشتند. بیمارانی‌که با هورمون‌رشد و اگونیست‌LHRH درمان شدند، دارای قد بلندتری بودند. به‌دلیل آنکه درمان با هورمون‌رشد به‌صورت تصادفی انجام شده بود، نمی‌توانیم در‌مورد تأثیر آن تعریف دقیقی داشته باشیم. استفاده‌از GH، براهمیت افزایش قد ناشی‌از درمان با اگونیست LHRH اثری نداشت. کاهش دانیسته‌ی مینرال استخوانی کمری ـ خاجی در‌طی درمان و جبران ناکافی نشست اصلاح استخوانی پس‌از درمان نوجوانی، نگرانی مهمی محسوب می‌شود زیرا تا‌حدود 4۵درصد از جرم کل اسکلت دوران بزرگسالی، بین سنین حدود 11تا18‌سالگی انباشته می‌شود. خطر‌شکستگی در بزرگسالی با هر ISD کاهش در دانسیته‌ی مینرال استخوانی، دو برابر می شود. یکی از محدودیت‌های مطالعه‌ی ما، فقدان اطلاعات پایه‌ای برای دانسیته مینرال استخوانی به‌خصوص در نوجوانان مبتلا به سندرم محدود‌کننده رشد بود. ‌دانسیته‌ی مینرال استخوانی، در نوجوانانی که کوتاه‌قد ایدئوپاتیک هستند و با اگونیست‌LHRH درمان‌شده بودند، نسبت به گروهی که دارونما گرفته بودند، بیش‌از‌ ISD پایین‌تر از متوسط جمعیت بود.زیرا هیچ مدرکی دال بر افزایش نشست مینرال استخوانی پس از تکمیل رشد طولی وجود ندارد. و همچنین به این دلیل که نوجوانان دارای دانسیته‌ی مینرال استخوانی کم به‌دلیل شرایط برگشت‌پذیر (مثلاً پسران دارای بلوغ دیررس ذاتی و دختران دچار بی‌اشتهایی عصبی) رشد جبرانی برای افزایش دانسیته‌ی‌مینرال استخوان را تکمیل نکرده‌اند. به‌نظر می‌رسد که افراد مورد بررسی ما هیچگاه دانسیته‌ی مینرالی استخوان را به‌طور کامل احیا نکنند. نکته این است که ا‌ثرات روانی اجتماعی تأخیر تکمیل نمو بلوغی، می‌تواند نگرانی مهمی محسوب شود. و همین طور نیاز به بررسی‌های روان‌شناختی و روانپزشکی در زمینه‌ی تأثیر درمان با اگونیست‌LHRH در نوجوانان وجود دارد.پس نتیجه گرفتیم که: طولانی‌کردن دوره‌ی رشد، توسط به تأخیر انداختن جوش‌خوردن صفحه‌ی رشد که با القای هورمون‌جنسی صورت‌می‌گیرد، می‌تواند قد دوران بزرگسالی را تاحدی افزایش‌دهد، اما دانسیته‌ی مینرال استخوان را در نوجوانان کوتاه‌جثه کاهش می‌دهد. برای اغلب نوجوانان، پتانسیل فایده‌ی چنین درمان‌هایی به خطرهای بعدی آن نمی‌ارزد.در نهایت اینکه، درمان با اگونیست LHRH به‌طور روتین برای افزایش قد در نوجوانانی‌که بلوغ نرمال داشته‌اند، توصیه نمی‌شود.