آسیب شانه شناگران

تعریف شانه‌شناگران:
نوعی‌گیر افتادگی بافت نرم است که سبب التهاب دردناک  شده و در ورزشکاران شایع‌است. درد در زمان شناکردن درپشت، بالا و جلوی شانه احساس شده و متمرکز است. درزمان شنا کردن احساس می‌شود و با استراحت ازبین می‌رود، در سایر فعالیت‌ها وقتی دست بالای سر می‌آید دوباره احساس می‌شود. شایعترین علت درد مزمن شانه ناشی از پرکاری بوده و بعد از آسیب‌های دست و زانو شیوع بیشتری دارد. دربسیاری از ورزشها و مشاغل دیده می‌شود. در ورزشهایی که دست بالای سر قرار می‌گیرد گزارش شده است. برای بار اول در سال 1788 توسط مونرو مطرح شد. با وجودی که مفاهیم کلیدی سال‌هاست که مطرح شده است اما علت دقیق و بهترین درمان هنوز تحت بررسی است.
عضلات آسیب دیده دراین آسیب عضلات روتیتورکاف هستند که شامل: Supraspinatus ,infraspinatus, teresrninor, subscapularis که عمقی‌ترین لایه ی عضلات هستند و تقریباً270 درجه حول محور شانه را می‌پوشانند.
اتیولوژی: اکثر مشکلات عضلانی را به شکل زیر می‌توان تفسیر کرد:
macro trauma: یک مشکل با آغاز ناگهانی به دلیـــل یــک حادثه‌ی خاص اتفاق می‌افتد که حاصل یک نیروی خارجی است و بیماران دچار از دست‌دادن حرکت و قدرت می‌شوند.
microtrauma: که به دلیل فعالیت مکرر به وجود می‌آید که دراین حالت تارهای عضلانی دچارآسیب می‌شوند.
مکانیسم‌آسیب:
درنتیجه‌ی‌ آزردگی و فشردگی‌ بافتهای نرم درمیان سراستخوان هومروس و سقف ایجاد شده به وسیله‌ی زایده آخرومی و رباط‌ آخرومی ـ غرابی به وجود می‌آید. فضای میان زایده و رباط کوچک است وچنانچه رباط قطورتر گشته یا کلسیفیه شود، این فضا محدودتر می‌شود. در این وضعیت بحرانی دست بالا می‌رود و تاندون دچار ایسکمی و دژنره می‌شود و باعث تاندونیت و تندینوسیس درابتدا سوپرا‌ اسپیناتوس می‌شود.
تعریف تاندونیت: پارگی میکروسکوپی که نتیجه ی‌ یک پاسخ التهابی درداخل تاندون بدون التهاب لایه ی خارجی است.
تعریف تندینوسیس (Tendinosis): تغییرات تخریبی مزمن تاندون بدون واکنش‌التهابی حاد، تاندونیت مزمن شناخته می‌شود. پاسخ سلولی جانشینی گلبول سفید (لکوسیت‌ها) با ماکروفاژها وسلولهای پلاسما است که احتمال پارگی درطی زمان را تسهیل می‌کند.
تشخیص:
هنگامی که دست بیش‌تر ازحد افق بالا برود، دردی مشابه درد التهاب تاندون فوق خاری ظاهر می‌شود. درد به‌ویژه هنگامی مشخص می‌شود  که دست به سمت بالا برود و چرخش خارجی پیدا کند و نسبت به بــدن در زاویه ی80 تا120 درجه قرارگیرد. بیشترین درد در زاویه‌ی90 درجه ظاهر می‌شود.
پیشگیری:
تقویت و افزایش انعطاف‌پذیری عضلات روتیتورکاف اساس پیشگیری می‌باشد.
درمان دارویی:
استفاده از داروهای غیراستروئیدی شامل: استامینوفن، ایبوبروفن، دیکلوفناک پرکاربردترین داروها در پزشکی است که خواص کاهش التهاب، ضد درد، ضد تب دارند و تزریق کورتیکواستروئیدها در مفصل شانه می‌باشد.
پاتوفیزیولوژی:
Flek درسال 2007 بیان می‌کند درد شانه که در 7٪ تا25٪ از افراد ایجاد شده است اشاره می‌کند که بیشتر42 تا46 سال دارند. آنچه مهم است ارتباط افزایش سن با بروز عارضه است.
 Tovin معتقدشانه‌ی‌شناگران یک آسیب ماهیچه‌یی اسکلتی است که باعث بروز علائمی در محل داخلی شانه می‌گردد و درمرحله ی ساب آخرومیال محدود می‌شود.
ازنظر بیومکانیکی علی‌بخشی درسال 1389 بیان می‌دارد:
• گشتاور و سرعت ایجاد شده در مفصل شانه عامل اصلی میکروآسیب‌های تاندون عضلات روتیتورکاف است. طبق تحقیقات بیشترین عارضه درحرکت دور شدن شانه وکمترین عارضه درحرکت چرخش داخلی شانه اتفاق می‌افتد.
• بیومکانیک عضلات روتیتورکاف دربروز تاندونیت: عضلات وتاندون‌ها با کپسول مفصلی درهم آمیخته و باعث تقویت آن می‌شوند و به میزان یکسانی به ثبات مفصلی کمک می‌کنـــد. نیروی چـرخــش‌دهنده‌ی عضله دلتوئید باعث چرخش هومروس شده وسر همروس را به داخل حفره‌ی گلنوئید فشار می‌دهد و در واقع باعث یک جا به جا کنندگی منفی می‌گردد. مجموع سه جزء جا به جا کننده‌ی منفی حاصل از عضلات روتیتورکاف باعث جابه‌جا کنندگی مثبت و جابه جا کنندگی دلتوئید را خنثی می‌کند و باعث ثبات می‌گردد. در زمانی که حرکات شانه به صورت تکراری صورت می‌گیرد باعث فشردگی تاندون درحرکت بالای سر می‌شود واین تعادل به هم می‌خورد و باعث گیرافتادگی مزمن تاندون این عضلات می‌شود.
BAR درسال2004 مطرح می‌کند که بیومکانیک محور چرخشی پیچیده است و عملکرد اصلی این محور حرکات عضلات روتیتورکاف است. وی معتقد است بررسی های مختلف دراین زمینه نتایج مشابه دارد و عضلات ساب اسکاپولاریس قویترین عضله که باعث چرخش داخلی و عضله‌ی سوپرااسپیناتوس و ترس مینور باعث چرخش خارجی می‌شود و در نهایت باعث حرکات هومروس می‌گردد.
بررسی های زیادی در مورد پاتولوژی تندنیت تا پارگی کامل وجود دارد که به احتمال قوی دارای مکانیسم چندگانه ی آسیب است.
تئوری مطرح شده شامل:
1ـ سندرم ایمپینجمنت: یک منبع درد و نقص عملکرد تاندون شایعترین علت درد بیماران نوجوان تا30 سال است که حرکات مکرر دارند. شناگران، پرتاب کنندگان، با توجه به اینکه آسیب محور چرخشی سرشانه به دلیل چندین عامل به وجود می‌آید تاندینوپاتی با افزایش سن رابطه ی نزدیک دارد بیشتر از40 سال، شیوع واقعی مشخص نیست چون ابعاد این بیماری نامشخص است.
2ـ Avascularity تاندون (کاهش خونرسانی تاندون)
3ـ افزایش سن
4ـ تنگ شدن فضای آخرمی
 یک تحقیق روی بیمارانی که مبتلا هستند اما منشا نامشخص دارند نشان می‌دهد که: بررسی میکروسکوپی بیانگر آن است ک تاندون‌ها با افزایش سن تغییر می‌کنند و دژنره می‌شوند و فیبروکارتیلاژ تاندون با افزایش سن کم می‌شود، وسلولاریته ی محل اتصال تاندون به استخوان تغییر می‌کند. (ACL یک فرد70 ساله20 تا 25٪ مقاومت رباط یک فرد20 ساله را دارد).
نتایـــج بـــــررسی ها نـــشان می  دهد تغییرات دژنراتیو ممکن است باعث کاهش مقاومت تاندون شود. تغییرات کولاژن درسیستم بیومکانیکی اثر گذاشته و تغییرات عضلات روتیتورکاف به تاندون‌های دیگر اثر می‌گذارد. شواهدی وجود دارد که از این گفته حمایت می‌کند که بسیاری ازپارگی‌های روتیتورکاف مخرب هستند ودژنره شدن وپارگی تاندون درنتیجه ی‌ فعالیـت زیـاد روتیـــتـورکاف و over load نمی‌باشد.
اگر علت بیماریover use شانه باشد انتظار می‌رود که درمیان کارگران که کاردستی انجام می‌دهند نسبت به کارمندان پشت میزنشین شایع‌تر باشدNEER دریافت که 40٪ مبتلایان:
• هرگز کار سخت بدنی انجام نداده‌اند.
• بسیاری از افرادی که کارسنگین می‌کنند مبتلا نشدند.
نتایج بررسی دیگر: 70٪ نقایص روتیتورکاف در افراد پشت‌میزنشین که کار سبک می‌کنند نشان داد این بیماری ناشی ازاستفاده ی مفرط نیست. ازطرفی درست است که عارضه دربازویی که پر تحرک است دیده می‌شود اما در بازویی که استفاده نمی‌شود هم یافت شده است.
• هاریام نشان داد 55٪ از افرادی که دچار آسیب بودند دراندام‌ دیگر هم نقص دارند.
• نیر: 28٪ ازپارگی‌ها در عضلات اندام‌ غیر برتر هم اتفاق افتاده وآناتومی عروقی روتیتورکاف باعث افزایش خطر پارگی می‌گردد.
• لیندبولوم1930یـــک منطقه‌ی غیرعروقی در نزدیک تاندون سوپرااسپیناتوس نشان داد.
• راتبان و مکناب با بررسی روی جسد درمنطقه‌ی تاندون سوپرااسپیناتوس دریافتند، این قسمت نسبت به پارگی‌های مربوط به بازو در آداکشن مستعد‌تر می‌باشد. اما درآبداکشن عروق زیاد هستند.
• کلارک و هریمن هیچگونه منطقه ی غیرعروقی دربافت‌شناسی تاندون نیافتند.
• پارگی جزئی وکلی درافراد مسن‌شایع‌تر می‌باشد وباعث دژنره و ضعیف تر شدن تاندون شده و زودتر پاره می‌شوند.
• ارتباط بین عضلات روتیتورکاف و زائده آخرومی غیرطبیعی:
برخی اپی‌فیز آخرومی را علت پارگی می‌دانند. با توجه به اینکه آکرومیولی شایع‌است. عملکرد شانه دراین افراد را طبیعی بررسی‌کردند.
• یک نظریه، وجود قلاب آخرومی را علت پارگی می‌دانند با توجه به اینکه این افراد نقص عملکردی دارند دراین صورت پارگی ‌باید درقسمت آخرومیال شانه وبرجستگی آخرومی باشد اما اکثر پارگی‌ها در سطح وسط تاندون شروع می‌شود.
• ماستن و همکاران تئوری زیپ را بیان می‌کنند پس‌از پارگی‌ فیبرهای عمیق باعث افزایش بار روی بقیه فیبرها می‌شود به‌طوری که بخــش‌های دیگــر فیبر هم دچار آسیب شود و این پارگی مثل بازشدن یک زیپ ادامه پیدا می‌کند. پارگی محور چرخش سرشانه در محل ورود سوپرا اسپیناتوس در نزدیکی سر بلند بایسپس اتفاق می‌‌افتد که فشار روی این فیبرها باعث کاهش توانایی در بهبود و باعث افزایش ضخامت پارگی می‌شود.
• عضلات روتیتورکاف آسیب دیده درمایع سینوویال قرارمی‌گیرد. خود این امر روند ترمیم را به تأخیر می‌اندازد.
محققان به نتیجه‌زیر رسیدند:
• مهمترین عامل پارگی درافراد مسن به دلیل دژنره شدن تغییرات درساختمان شکل سلول است.
• پارگی‌ها پس از آنکه در سوپرااسپیناتوس آغاز می‌شوند اینفرااسپیناتوس را درگیر می‌‌کنند. فشار روی بایسپس زیاد شده و پارگی ادامه پیدا کند.
• هنگامی که پدیده ی زیپ ادامه پیدا می‌کند، فیبرهای عضلانی از استخوان جدا می‌شوند. نیروی روتیتورکاف کاهش یافته که خود عامل فشار بیشتر است.
• روتیتورکاف ضعیف نمی‌تواند بیومکانیک نرمال مفصل را حفظ کند و باعث فشار بیشتر به تاندون کراکو آخرومی و فرسایش Cartilage می‌گردد که ممکن است باعث بیماری مفصلی بــه نــام Cuff articular cartilage گردد.

منابع در دفتر نشریه می‌باشد.