شانس موفقیت نورکتومی قدامی

پیش‌زمینه: گاهی در بیماران مبتلا به درد مزمن دیواره‌ی شکم ناشی‌از سندرم  گیر‌افتادگی عصب‌پوستی شکمی  (Anterior Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome (ACNES که به تزریق درمانی مقاوم‌اند، جراحی پیشنهاد می‌شود. ممکن‌است نورکتومی‌ قدامی (Anterior neurectomy) موفق به‌نظر برسد ولی معمولاً پیگیری بدنبال انجام این عمل کوتاه و جمعیت تحت بررسی نیز کوچک هستند. هدف اولیه‌ی این بررسی، تعیین نرخ موفقیت درازمدت جراحی در یک جمعیت بزرگ ACNES می‌باشد.

در‌این پژوهش گذشته‌نگر مشاهده‌ای، بیماران مبتلا به ACNES که سن آنها ۱۸سال به بالا بوده و بین ماه‌های ژانویه‌ی 2004‌تا فوریه‌ی ۲۰۱۲ در یک مرکز تحت نورکتومی ‌قدامی ‌اولیه قرارگرفته بودند، بررسی شدند.

نمره‌ی درد، قبل و بعد‌از جراحی و در لحظه‌ی پرسش با استفاده از یک مقیاس درجه‌بندی عددی شدت درد (PI-NRS 0-10) (Pain intensity numeric Rating Scale) به‌دست‌آمد. موفقیت به‌صورت کاهش ۵۰ درصدی PI-NRS یا‌ ۲ امتیازی، مقیاس درجه‌بندی شفاهی تعریف‌شد.

نتایج: داده‌های ۱۸۱ ‌نورکتومی در ۱۵۴ انسان [۱۲۷‌زن، (۸۲/۵ درصد؛ سن ‌۱۷‌±۴۷ ‌سال، دامنه‌ی‌۲۰تا۸۳]برای آنالیز در دسترس بود. درد قبل‌از عمل شدید بود (میانگین ​​PI-NRS 8.08، SD 1.43). موفقیت کوتاه‌مدت (۱تا۳ماه بعد‌از‌عمل) ۷۰درصد بود (۱۲۷/۱۸۱عمل). پس‌از ۳ ماه، شکایت از درد در سه بیمار خود‌به‌خود کاهش یافت.پس‌از میانگین پیگیری‌​​ ۳۲ ‌ماهه، نرخ موفقیت ۶۱درصد (۱۰۹/۱۸۰) در درازمدت به‌دست‌آمد.

نتیجه‌گیری: پس‌از یک نورکتومی قدامی‌ اولیه ‌در بیماران مبتلا به درد مزمن شکمی ‌ناشی‌از ACNES، نرخ موفقیت کوتاه‌مدت ۷۰درصد و نرخ موفقیت بلندمدت ۶۱ درصد  حاصل شده بود. لذا جراحی، روش انتخابی در بیماران ACNES مقاوم به درمان محافظه‌کارانه (Conservative regimen) است.

دانش ما در‌مورد سندرم گیر‌افتادگی عصب ‌پوستی قدامی‌ (ACNES) به‌عنوان یک دلیل مورد غفلت درد شکمی ‌مزمن، محدود است. بیماران مبتلا به ACNES، دردهای نوروپاتیک شدیدی را در ناحیه‌ی شکم تجربه می‌کنند که ناشی‌از گیرافتادگی شاخه‌های انتهایی اعصاب بین دنده‌ای در سطح غلاف عضله‌ی رکتوس قدامی است. این بیماران در واقع از درد آغاز‌شده در دیواره‌ی شکم رنج‌ می‌برند. بیماران دچار یک درد شکمی‌ سه‌گانه‌ی مزمن، یک نقطه‌ی درد مشخص در محدوده‌های جانبی عضله‌ی شکمی رکتوس (درحضور آزمون کارنت مثبت و یا اختلالات حسی موضعی) و وضعیت عادی در آزمایش خون و طبیعی بودن یافته‌ها با سـونوگرافی و CT اسکن، احتمالاً از ACNES رنج می‌برند (تازمانی‌که خلاف آن ثابت شود).

دو آزمایش اخیر، جزئیات تشخیصی و درمانی را در مورد این سندرم روشن کرده‌اند. کاهش درد پس‌از تزریق به نقطه‌ی ماشه‌ای (Trigger point)، با استفاده از یک داروی بی‌حسی در بیماران مشکوک بهACNES بر یک مکانیسم بی‌حسی استوار بود و نه دارونما.تزریق سوزن خشک یا یک اثر (حجم) مکانیکی. در یک بررسی دوسویـــه‌ کور تـــصادفی (Double Blind Randomized trial) و به کمک یک Sham Operative Arm (بازوی عمل‌گر ساختگی)، نورکتومی‌ پایانه‌های عصب بین دنده‌ای در سطح غلاف قدامی عضله‌ی رکتوس ‌شکمی (نورکتومی‌قدامی‌) برای کاهش درد در بیشتر بیمارانی‌که به درمان کنسرواتیو پاسخ نمی‌دادند، مؤثر بود. پس‌از تشخیص، به بیماران مبتلا به ACNES با سطوح غیرقابل‌قبول درد توصیه می‌شود تا تحت رژیم‌‌درمانی قرارگیرند که با یک یاچند تزریق در نقطه‌ی‌ ماشه‌ایـ موضعی آغاز می‌شود. این رویکرد در بلندمدت، در یک سوم جمعیت مؤثر است. روش‌هایی مانند نورکتومی ‌قدامی می‌توانند‌ برای بیماران مقاوم به درمان مورد بحث قرارگیرند. این پروتکل درمانی گام‌به‌گام منجر به تسکین درد درکل و یا به میزان قابل‌توجهی در ۸۰ ‌‌درصد از جمعیت مبتلا بهACNES می‌شود. نرخ موفقیت عمل در کوتاه‌مدت دلگرم‌کننده بود. برای مثال ‌۲۲بیمار در‌یک آزمایش تصادفی کنترل‌شده، ۶هفته بعد‌از عمل نرخ موفقیت ۷۳ درصد را نشان‌دادند. پس‌از ۱۸‌ماه تحت‌نظر‌بودن و پیگیری، نورکتومی‌ در ۷۱ درصد از ۶۹ فرد دیگر نیز مؤثر بود. با‌این‌حال این جمعیت‌های تحت بررسی به نسبت کوچک بودند در‌حالی‌که هنوز از اثربخشی درازمدت نورکتومی ‌قدامی‌ اطمینان نداریم.

تشکیل نوروما با عود بعدی نشانه‌ها، نتیجه‌ی محتمل بلندمدت همه‌ی عمل‌های جراحی شامل نورکتومی برنامه‌ریزی‌شده یا تصادفی است. میزان شیوع تشکیل نوروما در بیماران مبتلا به ACNES نورکتومی‌شده، ناشناخته است. به‌علاوه ممکن‌است بخشی‌از بیمارانی‌که ابتدا با ACNES درمان شده‌اند، عود درد را پس‌از اثرات بی‌حسی موضعی (که به‌عنوان روش استاندارد پس‌از نورکتومی تجویز می‌شود) تجربه کنند. هدف این بررسی، تعیین نرخ موفقیت طولانی مدت نوروکتومی قدامی‌ در یک جمعیت ACNES بزرگ است. فرض می‌شود بیشتر بیمارانی که در ابتدا با موفقیت تحت نوروکتومی قرارگرفته بودند، در درازمدت از دردهای شکمی درامانند.

مواد و روش‌ها(Materials & Methods):

اطلاعات عمومی: دراین بررسی مشاهداتی گذشته‌نگرانه که درفاصله‌ی ژانویه‌ی ۲۰۱۱ تا ژانویه‌ی 2013 انجام‌ گرفته و تحلیل نورکتومی‌های انجام‌شده بین سال‌های 2004تا2012 در  مرکز پزشکی‌MMC) Maxima، یک بیمارستان دولتی ۵۹۵ تختی واقع در بخش جنوبی هلند) را مورد پژوهش قرارداد. بخش جداگانه جراحی سرپایی MMC از زمان شروع هزاره‌ی جدید، توجه زیادی به سندرم‌های درد مزمن جدار شکم و کشاله‌ی ران (مانند درد عصب کشاله‌ی‌ران و گیرافتادگی عصب Pfannenstiel) داشته‌ است. تعداد زیادی از بیماران توسط تیمی از متخصصان ارزیابی شدند. درسال2012، ۲۵۰ بیمار ACNES در MMC درمان شدند.

جمع‌آوری داده‌ها: داده‌های ذخیره‌شده‌ی الکترونیکی از همه‌ی بیماران مبتلا به درد دیواره‌ی‌شکم و کشاله‌ی‌ران که در‌طول یک دوره‌ی زمانی ۸ ساله بین ژانویه‌ی 2004 و فوریه‌ی 2012 در MMC نورکتومی شده بودند، به یک پایگاه اطلاعاتی جداگانه وارد شد. بیماران مبتلا به ACNES که با کدهای عمل ثبت‌شده از این پایگاه اطلاعاتی مرتبط بودند، شناسایی شدند. تنها بیماران ACNES بزرگسال (۱۸≤ سال در زمان درمان) که تحت نورکتومی ‌قدامی‌اولیه قرارگرفته بودند، شرایط بررسی را داشتند (شکل1). نورکتومی ‌قدامی‌اولیه به‌عنوان اولین تلاش برای برداشتن بخش‌هایی از شاخه‌های انتهایی یک یا چند عصب بین دنده‌ای در سطح غلاف ‌عضله‌ی رکتوس قدامی از طریق یک عمل‌جراحی باز تعریف می‌شود.

جزئیات عمل یک نورکتومی ‌قدامی: بیماران تحت‌جراحی (درهمان روز مراجعه) قرارگرفتند. ناحیه‌ی مورد‌توجه که ظاهراً حاوی عصب‌های  درد است، قبل‌از جراحی برپایه‌ی ترکیبی از یک واکنش موفق در تزریق  نقطه‌ای- ماشه‌ای قبلی، درد گزارش شده از‌طریق لمس، آزمون کارنت و تغییر حساسیت پوست مشخص می‌شود. پس‌از القای(Induction) بیهوشی عمومی، غلاف قدامی ‌عضله‌ی رکتوس شکمی در‌معرض یک برش عرضی پوستی ۵‌ تا ‌۷ سانتی‌متری قرار گرفت. دسته‌ی عروقی ـ عصبی که به حفره‌ی فاسیای زیر ناحیه‌ی پوستی مشخص‌شده نفوذ می‌کند، شناسایی و گشاد‌شده و دسته‌ی عصب-عروقی در‌طول ۱تا۳‌سانتی‌متر برداشته می‌شود. بخش ابتدایی دسته می‌تواند عمیقاً در عضله‌ی رکتوس جمع شود. شاخه‌های عصب اضافی که در شعاع ۵‌سانتی‌متری به غلاف رکتوس نفوذ می‌کنند نیز برداشته می‌شوند. رگ‌های همراه کوچک نیز بسته یا منعقد می‌شوند. حفره‌ی گشاد‌شده‌ی فاسیا با یک بخیه‌ی قابل‌جذب بسته و سپس تکنیک بستن استاندارد باقی‌مانده‌ی برش انجام می‌شود. منطقه‌ی عمل در پایان، تحت تزریق ۱۰ ‌میلی‌‌لیتر بوپیواکائین (Bupivacaine) ۰/۲۵درصد قرار‌می‌گیرد. عمل جراحی معمولاً بین ۳۰ تا ۶۰ دقیقه طول می‌کشد. مدیریت درد زخم پس‌از عمل‌جراحی شامل ادامه‌ی پاراستامول، داروهای غیراستروئیدی ضد‌التهابی در مرحله‌ی قبل‌از جراحی و در‌صورت لزوم داروهای مسکن مخدر است.

بیماران در طول یک دوره‌ی ۶هفته‌ای پس‌از جراحی حداقل ۲بار و معمولاً از‌طریق مراجعه به بخش سرپایی و مشاوره‌ی تلفنی، بررسی شدند. جزییات و عوارض در پرونده‌های الکترونیکی بیماران در بیمارستان ثبت شد.

پیگیری کوتاه‌مدت و بلند‌مدت: از همه‌ی بیماران مورد بررسی خواسته شد تا تجربه‌ی درد در منطقه‌ی اسکار مرحله‌ی قبل‌از عمل، نرخ درد در نقطه‌ی زمانی ۱تا۳ ‌ماه بعد‌از عمل‌جراحی (پیگیری کوتاه‌مدت) و درد فعلی یا در لحظه‌ی عود شکم‌درد‌ ۳ ‌ماه بعد‌از جراحی را گزارش دهند (پیگیری بلندمدت). یک مقیاس درجه‌بندی عددی شدت درد 10-0 (PI-NRS) و یک مقیاس درجه‌بندی مطلق کلامی‌6 امتیازی(VRS) (جدولI) استفاده‌شد.

همانند ارزیابی‌های قبلی، موفقیت کوتاه‌مدت عمل به‌صورت کاهش درد ≥ ۵۰ درصدی با استفاده از PI-NRS و یا حداقل کاهش‌ ۲ امتیازی طبق‌VRS در نقطه‌ی زمانی ۱تا‌۳ ‌ماه پس‌از عمل‌جراحی تعریف‌شد و همه‌ی امتیازهای دیگر را شکست در‌نظر گرفتیم. این نقطه‌ی زمانی برای شکست‌های کوتاه‌مدتی که در بلندمدت ‌کاهش‌ درد را نشان‌نمی‌دهند، پایان بررسی درنظرگرفته شد.

موفقیت درازمدت در‌صورتی به‌دست‌می‌آید که رقم‌های درد با استفاده از PI- NRS ، ≥ 50 درصد سطح درد قبل‌از عمل یا VRS فعلی حداقل‌۲ امتیاز پایین‌تر باشد. در‌مقابل، داده‌های بیماران موفق کوتاه‌مدت با درد عود‌کننده در نزدیکی جای‌زخم جراحی درهرلحظه بین نورکتومی ‌قدامی‌اولیه و ارزیابی پیگیری درازمدت (نمرات>‌۵۰درصد PI-NRS قبل از عمل‌جراحی و <2 امتیاز VRS کمتر) به‌طور مفصل و جداگانه توسط سه تَن از محققان بررسی شد. در ابتدا بین این سه محقق اختلاف‌نظر وجود داشت ولی در‌نهایت آنها  در‌مورد علت درد درازمدت به توافق رسیدند.

• پس‌از یک دوره‌ی بدون درد اولیه، چهار نوع درد شکمی در درازمدت مشخص‌شد:

1. بیماری عود‌کننده به‌عنوان وضعیتی تعریف شد که بیمار مبتلا به ACNES پس‌از یک دوره‌ی بدون درد بیش‌از ۳‌ماه (3month≤) پس‌از نورکتومی قدامی اولیه، به درد نوروپاتیک عود‌کننده در زیر منطقه‌ی اسکار دچار شود. نتیجه‌ی عمل به‌عنوان شکست درازمدت تعبیر شد.

2.«بیماری باقیمانده» به‌عنوان عود درد نوروپاتیک (قابل‌تشخیص برای بیمار) در کمتر از ۳‌ماه پس‌از نورکتومی ‌قدامی ‌اولیه تعریف شد. کاهش درد اولیه بعد‌از عمل، به‌دلیل اثر بی حسی موضعی به‌عنوان یک عامل استاندارد عمل‌جراحی در‌نظر‌گرفته شد. این موارد به‌عنوان شکست کوتاه مدت جراحی تفسیر شدند.

3. ACNES ازنوو«De novo ACNES»: بروز نشانه‌های‌ACNES در یک منطقه با فاصله‌ی حداقل ۵‌سانتی‌متر از اسکار نورکتومی، گیرافتادگی یک عصب بین دنده‌ای مجاور یا یک ACNES جدید را در‌ سمت مقابل نشان‌می‌د‌هد. به‌هر‌حال، درد در ناحیه‌ی نورکتومی ‌قدامی اولیه تجربه نشده بود. بنابراین، نتیجه‌ی جراحی به‌عنوان موفقیت بلند‌مدت تفسیر‌شد.

4.«درد شکمی به‌جز ACNES»: اگرچه افراد تجربه‌ی درد را داشتند ولی این درد به ACNES مربوط نبود. نتیجه‌ی عمل‌جراحی در بلند‌مدت، موفق تفسیر‌شد.  محاسبه‌ی نرخ موفقیت کوتاه‌مدت و بلند‌مدت پس‌از دسته‌بندی بیماران مبتلا به درد درازمدت و پس‌از یک دوره‌ی بدون‌درد اولیه انجام شد.

نتایج:

ارزیابی جامعه‌ی مورد بررسی‌: بین ژانویه‌ی 2004 و فوریه‌ی 2012، ۶۲۶ بیمار با درد دیواره‌ی شکم یا کشاله‌ی‌ران تحت ۸۰۶ نورکتومی‌ قرارگرفتند. از این تعداد، در مجموع ۲۱۴ نورکتومی‌ قدامی ‌اولیه در ۱۸۶ فرد مبتلا به ACNES انجام‌شد. چون بیماران کمتر از ۱۸ سال (n =۱۶) از بررسی حذف شده و ۳ بیمار فوت‌‌کرده بودند، ۱۹۵عمل‌جراحی در ۱۶۷‌‌‌فرد،  واجد شرایط بررسی بود. داده‌های پرسشنامه از ۹۳درصد از عمل‌ها و در ۱۵۴ ‌بیمار ارزیابی گشت.

حدود ۲۳ ‌بیمار، دو‌بار برای ACNES در دو‌منطقه‌ی مختلف شکم تحت عمل قرارگفتند در‌حالی‌که ۲تَن، سه‌بار برای ACNES با منشأ در سه منطقه‌ی مختلف شکمی عمل شدند. ۱۵بیمار عوارض جزئی پس‌از عمل را گزارش کردند (۸ درصد). هماتوما در ۱۰بیمارکه به‌صورت کنسرواتیو تحت درمان قرارگرفتند. یک هماتوما، یک سروما و سه آبسه‌ی زخم و به درفاژ جراحی در ۵‌بیمار باقی‌مانده‌نیاز داشتند(جدولII).

نتایج کوتاه‌مدت و بلند مدت: در ارزیابی ۱‌تا‌۳ ماه بعد‌از عمل‌جراحی، حدود ۱۳۲‌عمل براساس تعریف موفق بودند. جالب است که ۳فرد در ابتدا ناموفق، دردوره‌ی ≥ ۳ماهه‌ی پس‌از عمل از درد رها شدند و پس‌از متوسط ۳۲‌ماه زیر‌نظر‌بودن (محدوده‌‌ی ۳ تا ۹۳‌ ماه، ازدست‌دادن پیگیری، n‌=‌1)، موفقیت در ۱۰۱ عمل به‌دست‌آمد که عود درد را پس‌از یک دوره‌ی بدون‌درد اولیه در‌۳۳ نورکتومی‌ قدامی اولیه نشان‌می‌داد. این ۳۳ نورکتومی‌ قدامی اولیه ‌در ۳۳بیمار انجام شدند.

سرنوشت‌۳۳‌تَن از بیماران (n‌=۳۳) مبتلا به درد درازمدت پس‌از یک دوره‌ی بدون درد اولیه: بیماری عود‌کننده در ۲۰تَن از این ۳۳بیمار، پس‌از یک دوره‌ی موفق میانگین‌۱۰‌ماهـه (محـدوده‌ی ۴۸-۳) تشخیص داده شد. شناسایی دوباره (Re-exploration) در  ۱۵تَن از این ۲۰‌‌بیمار، نورومای پس‌از ضربه را (با تأیید بافت‌شناسی) در سه مورد نشان‌داد. در پنج بیمار باقی‌مانده، سیاست «انتـــظار» (Wait-and-see policy) دنبال‌شد.

در ۵بیمار، بیماری باقیمانده (Residual disease) تشخیص داده‌شد در‌حالی‌که ACNES دنوو (De novo ACNES) در ۶بیمار دیگر تشخیص داده شد (سه مورد سطح پایین‌‌تر، یک مورد سطح بالاتر، دو مورد در طرف مقابل). دردشکمی به علل غیرACNES در ۲بیمار باقی‌مانده تشخیص‌داده شد.