روش جدید جراحی فتق شکافی با حداقل آسیب

در‌سال۲۰۰۸، بعد‌از ترمیم فتق دوطرفه به‌صورت لاپاروسکوپی به‌روش Transabdominal Preperitoneal repair) TAPP)، دکتر ولفگنگ‌رینپولد (Wolfgang Reinpold)، یافته‌های خود در زمینه ترمیم لاپاراسکوپی فتق کوچک/اپی‌گاستریک، ۱۰سانتی‌متر بالاتر از ناف بیمار را به‌جای استفاده از روش استاندارد جراحی باز ارائه‌نمود و اعلام‌کرد که این نوع فتق را نیز می‌توان به‌راحتی ازطریق لاپاروسکوپی‌ترمیم نمود.

وی این‌گونه بیان‌می‌کند که ایده‌اش برای درمان فتق اپیگاستریک باروش Transabdominal Sublay، دقیقاً مانند روشی است که در فتق کشاله ران(Inguinal hernia) انجام‌می‌دهیم. به‌این‌صورت که به‌سادگی جای دستگاه را تغییر‌داده و به‌جای پای بیمار در جهت سر او به جستجو می‌پردازیم. روش جدید اولین درمان فتق شکمی (Ventral Hernia) به‌وسیله لاپاروسکوپی در آلمان است.

این روش که جایگزین روش‌های سخت و زمان‌بر شده بود، محققان را برآن داشت تا مرزهای درمان فتق شکافی و فتق شکمی ازطریق لاپاروسکوپی را گسترش دهند که این موضوع، خود پیشینه‌ای برای درمان فتق کشاله ران (Ing.hernia)  با این روش و باحداقل آسیب گردید.

روش‌هایTAPP وTEP (Tottaly extrapritoneal) به‌عنوان درمان استاندارد برای فتق کشاله‌ران در مراکز فتق آلمان و مراکز اروپا و آمریکا شناخته‌شد. اما زمانی‌که به موارد فتق شکمی(Ventral) و شکافی(Incisional) می‌رسیم، وضعیت کاملاً متفاوت است. هیچگاه روش لاپاروسکوپیک خوبی برای درمان فتق شکافی وجود نداشته است. درمان فتق شکافی با لاپاروسکوپی به‌طور آشکاری دشوار است و در آلمان لاپاروسکوپی (IPOM (Intraperitoneal onlay mesh رایج‌ترین روش برای درمان فتق دیواره شکم و فتق شکافی با حداقل آسیب است. این روش با خطرات قابل‌توجهی همراه است که شامل آسیب‌های روده، چسبندگی و درد می‌گردد، زیرا مش داخل حفره شکمی قرار داده‌می‌شود. بروز این عوارض در چند سال اخیر، باعث شده است تا جراحان بیشتری مخالف استفاده از روش IPOM شوند. در‌نتیجه، درحال‌حاضر شاهد پیشگامانی مانند دکتر رینپولد هستیم که از روش‌های باز در لاپاروسکوپی متداول استفاده می‌نمایند و تأکید می‌کنند که مش را باید بیرون از حفره صفاقی قرارداد.

جای‌گذاری مش:

در‌طول چند‌سال آینده، دکتر رینپولد به تلاش‌های خود برای ارتقاء روشی بهتر با حداقل آسیب در جراحی فتق شکافی و شکمی ادامه می‌دهد. با وجود نتایج امیدوار‌کننده (Surg Endosc 2013;27:648-654)، دکتر رینپولد معتقد است‌که استفاده از روش جدید برای فتق‌های‌گسترده ‌دشوار است و فقط برای بیمارانی با فتق‌های‌کوچک کاربرد دارد.

درسال۲۰۱۰، وی متوجه شد که می‌تواند روش درمان سنتی ریوز‌استوپای باز را با کمک  آندوسکوپی، به عملی باحداقل آسیب با استفاده از روش‌ میان فتقی خارج صفاقی تغییر دهد. در کنگره انجمن بین‌المللی فتق اروپا درسال‌۲۰۱۶، او این روش را به‌عنوان‌MILOS برای جراحان فتق معرفی‌کرد و توضیح‌داد که روش MILOS شامل قسمت نیمه‌باز الزامی و قسمت آندوسکوپی انتخابی است. هر‌عمل‌MILOS با برش نیمه باز ترانس فتقی از صفاقی پیش، ناحیه پشت ماهیچه و با استفاده از ابزار لاپاروسکوپی 5میلی‌متری که مجهز به منبع روشنایی است و به آن (EndoTORCH (Richard Wolf می‌گویند، شروع می‌شود. بعداز ایجاد فضای فوق صفاقی ۸تا۱۰سانتی‌متری، جراح به‌راحتی می‌تواند آن را به آندوسکوپی گازی TEP با تروکار استاندارد تبدیل کند و روش TEP را تقلید کند.

محقق مزبور  روش EndoTORCH را ترجیح‌می‌دهد چرا که به او امکان قراردادن ابزار۵ میلی‌متری ازطریق مجرا ‌را می‌دهد و ابزار در اطراف ناحیه فتق معیوب حرکت‌می‌کند و با منبع نوری قوی که از طریق میله همین ابزار اطراف را روشن می‌کند، دیدی مستقیم را ایجاد می‌کند.

این روش نیمه‌باز به شما اجازه‌می‌دهد تا قسمت‌های خیلی دور دیواره شکمی را بررسی کنید. برای نمونه با یک شکاف ۴سانتی‌متری، در محدوده ۲۰سانتی‌متر با دید مستقیم می‌توان این عمل را انجام داد. همچنین به تمام قسمت رکتوس دسترسی داشته و همین امر امکان قراردادن مش بزرگتر که تمامی قسمت‌ها را پوشش‌دهد را به جراح می‌دهد.

جراحان چه از روشEndoTORCH  استفاده کنند و یا روش آندوسکوپی را پیش گیرند، مراحل اولیه شامل ایجاد شکاف ۲تا ۶ سانتی‌متری دقیقاً بالای مرکز فتق معیوب، برای دسترسی به کیسه فتق است. سپس بادقت کیسه را با چاقوی کوچک جراحی برش‌می‌دهیم تا حفره‌شکمی را بررسی‌کنیم و یا لاپاروسکوپی را انجام دهیم. بعداز ایجاد دسترسی و بالابردن مرز نیامی (فاسیایی) فتق معیوب با انبرک، جراح صفاق را از دیواره شکمی اطراف فتق معیوب با حلقه ۱تا‌۲سانتی‌متری جدا کرده، لایه خلفی غلاف رکتوس را از ماهیچه رکتوس و صفاق را از خط سفید جدا می‌کند.

بعد‌از آن جراح مش بزرگی می‌گذارد که قسمت پیش‌صفاقی و فضای پشت ماهیچه‌ای اطراف آن را دربرمی‌گیرد. مش باید حداقل فضای ۵ سانتی‌متری اطراف فتق معیوب را پوشش‌دهد. جراح مش را از‌طریق دید مستقیم و یا آندوسکوپی می‌گستراند و در‌نهایت فتق معیوب را می‌بندد و دیواره‌شکمی را ترمیم‌می‌کند.

روش MILOS از روش‌های دیگر برای درمان فتق شکافی راحت‌تر و مستقیم‌تر است زیرا مزایای جایگذاری مش فوق صفاقی را بدون ترمیم و با حداقل عمل جراحی ترکیب کرده است.  لازم به یادآوری است که کلید مزایای روش ترانس فتقی این است که با ساختار دست‌نخورده دیواره شکمی، جدای از غلاف رکتوس خلفی سازگار نیست. (بیمار درد کمتری را احساس می‌کند و هزینه عمل جراعی حدود ۱۲۰۰ یورو (تقریبا ۱۳۵۰ دلار) کمتر از لاپاروسکوپی IPOM است).

دکتر رینپولد و همکارانشان تا به حال، ۱۵۰۰ جراحی MILOS را انجام داده‌اند: ۷۰۰فتق‌شکافی و 800‌فتق دیواره شکمی. در پژوهش اخیر، دکتر رینپولد ۳۰۱درمان شکافی از‌طریق آندوسکوپی MILOS، لاپاروسکوپی‌IPOM و جراحی باز را طی یک‌سال در مرکز ثبت فتق آلمان، همسان‌سازی و مقایسه‌کرده است. این بررسی نشان‌داده است که بیماران گروه MILOS به‌طور چشمگیری از دوگروه دیگر درد مزمن، جراحی دوباره و پیچیدگی کمتری داشته‌اند که شامل عفونت، هماتوم و ضایعات روده‌ای می‌شود.

محققان بیان می‌نمایند: «نتایج عالی بودند و ما کاملاً معتقدیم که درحال‌حاضر این روش بهترین راه برای ترمیم فتق شکافی شکمی است. روش MILOS راه‌حلی برای ترمیم تمامی فتق‌های شکافی و شکمی است، حتی در بیماران چاق،مگراینکه  فتق بسیار گسترده و دور از دسترس باشد.» وی افزود: «روشMILOS برای قسمت پهلویی دیواره شکمی با انجام یک روش حداقل تهاجمی جداسازی اجزای پشتی (TAR :Transversus Abdominis Release) و ‌فتق‌های دیواره جانبی شکم نیز کاربرد دارد.

جراحان شروع به استفاده از این روش‌ کردند. در آلمان، حدود ۵۰مرکز با روشMILOS ترمیم‌ فتق را انجام‌می‌دهند.

اگر این روش در آمریکا نیز جایگاه خود را پیدا کند، منحنی یادگیری به راحتی اوج می‌گیرد، مخصوصاً برای کسانی که با ترمیم پشت ماهیچه‌ای باز آشنا هستند. این شیوه ، روشی منحصر به فرد برای بازکردن فتق شکمی ایجاد کرده است که به جراحان این امکان را می‌دهد تا به محیط بسته‌ شکمی دسترسی پیدا‌کرده و مش را در فضای پشت ماهیچه (Retromuscular) و با کمترین تروما قرار‌دهند.