بروز GERD پس‌از جراحی‌چاقی به روش‌LSG

این بیمار هیچ‌گونه نشانگانGERD پیش‌از عمل‌جراحی یا شواهدی در آندوسکوپی‌(ازوفاژیت/مری‌بارت) نداشت. با‌این‌حال، به‌دلیل تورم‌معده مرتبط با هلیکوباکترپیلوری، به درمان پیش‌از جراحی نیاز داشت. در ماه‌آگوست۲۰۱۵، با استفاده‌از بوژی40Fr و کوله‌سیستکتومی و اقدام درمانیLSG روی معدة او انجام‌گرفت که مشکل خاصی نداشت.

این بیمار سه‌ماه بعد با از‌دست‌دادن ۲۲کیلوگرم‌وزن، نشانه‌هایی از آغاز ‌GERD جدید و عدم‌تحمل غذا را نشان‌دادکه به درمان دارویی حداکثری (روزانه ۲بار مسدودکننده پمپ‌پروتون[PPI]) پاسخ‌نمی‌داد. بررسی رادیولوژیک بخش بالایی دستگاه‌گوارش نشان‌داد که آناتومی لوله معده به‌وجودآمده(SG) عادی است و هیچ شواهدی از تنگی یا انسداد وجود ندارد (شکل۱). آندوسکوپی بخش بالایی دستگاه‌گوارش ۳ماه پس‌از عمل‌جراحی، فتق‌هیاتال ۳سانتیمتری و تورم‌مری را نشان‌داد که باگرفتن بافت‌ از‌این ناحیه تأییدشد (شکل۲) اما هیچ شواهدی از عفونت فعال اچ.پیلوری وجود‌نداشت. آزمایش‌pH متری با دستگاه براوو (Brovo PII) 48ساعته با GERD سازگار بود (شکل۳)، امتیاز دیمیستر، ۸۲/۲) و این بیمار نشانه‌های مربوطه (GERD) را به‌شدت نشان می‌داد.

به‌دلیل تداومGERD، یک‌سال پس‌از انجام LSG، برای تبدیل لاپاروسکوپی به بای‌پس‌معده Roux-en-Y و ترمیم‌ فتق هیاتال(H.H)، مجدداً این بیمار جراحی‌شد. پس‌از عمل‌جراحی، بیمار وضع خوبی داشت و در روز دوم پس‌از جراحی مرخص شد. درپیگیری پنج‌ماهه، نشانه‌هایGERD در‌این‌بیمار به‌طورکامل از‌میان‌رفت و دیگر نیازی به PPI نداشت و درکل، ۴۰کیلوگرم وزن کم‌کرده بود.

رویداد GERD پس‌از LSG چیست؟

داده‌های مربوط به‌بروز عارضة GERD پس‌از انجام LSG همچنان بحث‌برانگیز است. پژوهش‌هایی ضد‌و‌نقیض، حاکی‌از افزایش و کاهش در بروز نشانه‌های GERD پس‌از LSG بوده‌اند. برای نمونه، در پژوهش آینده‌نگر کوچکی، محققان نشان‌دادند که فشار ماهیچه اسفنکترِ بخش پایینی ‌مری(LES) پس‌از LSG مبتنی‌بر فشارسنجی مری کاهش‌می‌یابد و پس‌از LSG، نمره دیمیستر۱۲/۶تا ۲۸/۴ افزایش‌می‌یابد. در واقع، ۳۶درصد‌از بیماران به‌طورمجدد به GERD مبتلاشدند، در ۲۱درصد‌از آنها GERD وخیم‌تر شد و در ۷درصد از آنها نشانه‌های GERD پس‌از LSG تغییری نداشت.

بالعکس، دیگر محققان نشان‌دادندکه پس‌از LSG، نشانه‌هایGERD افزایش چشمگیری می‌یابند. در‌این‌تحقیق، ۴۴/۵درصد‌از بیماران پیـش‌از‌جراحی نشانه‌هایGERD داشتند، درحالی‌که با دوره پیگیری ۶تا‌۲۲ماهه، فقط ۳/۴درصد‌از آنها پس‌از LSG نشانه‌هایGERD را نشان دادند. علاوه‌بر‌این، محققان نشان‌دادند که در۸۵/۷درصد‌از بیمارانی‌که پیش‌از عمل‌جراحیGERD داشتند، نمرات بالینیGERD بهبود یافته و همچنین در۱۰۰درصد‌از بیمارانی‌که پیش‌از عمل‌جراحیGERD داشتند و روی آنها عملLSG انجام‌شد، نمرة دیمیستر بهبود می‌یابد (نمرة دیمیستر از ۱۶/۵± ۳۹/۵تا ۵/۸ ±۱۰/۶؛ ۰/۰۰۱>P).در این بررسی، براساس نمرات بالینی (Clinical Scoring) و نظارت pH سنجی فقط ۵/۴درصد از بیماران به‌طور مجدد دچار GERD شدند.

محققان و پژوهشگران بازبینی وسیعی (Meta-analysis) پیرامون آثار تحقیقاتی گذشته انجام‌دادند و ۲۱تحقیق را شناسایی‌نمودند که افزایش نشانه‌هایGERDرا نشان‌داده بودند و ۱۷بررسی دیگر را شناسایی‌نمودند که حاکی‌از کاهش نشانه‌هایGERD پس‌از LSG بودند.

پژوهش‌های اخیر نشانگر آن است که به‌دلیل ناهمگونی میان بررسی‌های موجود، پس‌از انجام LSG، از لحاظ آماری هیچ تفاوت معناداری در نشانه‌های GERD وجود ندارد، به‌ویژه در ارزیابیGERD و نتایج متناقض در آزمایشات مربوط به مری. شایان‌توجه است که در پنجمین نشست متخصصان پیرامونLSG، ازجراحان باریاتریک و جراحان عمومی رأی‌گیری انجام‌شد و فقط ۲۳/۳درصد از جراحان باریاتریک و ۵۲ درصد از جراحان‌عمومی عقیده داشتند کهGERD پیش‌از عمل‌جراحی نشان‌می‌دهد که نباید LSG انجام‌شود(کنتراندیکاسیون برای انجام LSG).

پس‌از LSG، کدام عوامل سبب افزایش یا کاهش GERD می‌شوند؟

سازوکارهای مفروض جهت بروز مجددGERD یا وخیم‌تر نمودن آن پس‌از LSG، شامل ‌برافزایش فشار در داخل‌شکم، افزایش فشار درمعده، بسته‌ترشدن زاویةHis، برش عرضی تارهای بندنگهدارنده LES، تأخیر در انبساط آ‌ستین ایجادشده معده و بروز مجدد فتق هیاتال می‌باشد‌.

بررسی‌های فشارسنجی نشان‌داد که پس‌از انجام LSG، فشارLES کاهش و فشاردرون‌معده افزایش ‌می‌یابد. این امر منجر‌به ‌نارساییLES و Reflux esophagitis در۸۵درصد‌از بیمارانی می‌شود که پیش‌از‌جراحی باریاتریک، LES سالم داشتند. تصور براین است که این تغییر درLES تا حدودی ناشی‌از برش‌عرضی تارهای بندنگهدارنده‌(Sling Fibers) در زاویة His است.

تحقیق دیگری نشان‌داد که عدم پذیرش‌غذا در معده و تخلیه فوری آن پس‌از جراحی LSG تا حدودی علت بروز نشانه‌هایGERD زودرس پس‌از انجام جراحی می‌باشد. همچنین، محققان پیشنهادنمودند که بروز فوری GERD زودرس پس‌از انجام عمل‌جراحی می‌تواند عارضة ثانویة ناشی‌از بسته‌ترشدن (Blunting) زاویهHis باشد که با دوره پیگیری سه‌ساله برمبنای تصویربرداری با بلع باریم، بازیابی(Restored) می‌شود.

همانطورکه در بخش اول اشاره‌گردید، در واقع پژوهش‌های زیادی نشان‌داده‌اند که پس‌از LSG، نشانه‌هایGERD بهبودمی‌یابند. اعتقاد براین است که علت این امر کاهش وزن درازمدت پس‌از انجام LSG است که فشار داخل‌شکم و درنتیجه نشانه‌هایGERD را کاهش‌می‌دهد. علاوه‌براین، محققان نشان‌داده‌اند که تخلیه معده از مواد‌جامـد در دوره ۶تا۲۴ماهه پس‌از LSG تسریع‌می‌شود که تصورمی‌شود نشانه‌های GERD را بهبوددهد و بالاخره فرض براین است که LSG باکاستن از تولید اسید، برداشتن فوندوس‌معده که منبع امواج استراحت برای اسفنکتر تحتانی‌مری(LES) است و کاستن‌از فشار بردیوارة‌معده درقسمت پایین اسفنکترکاردیا براساس قانون لاپلاس، عارضةGERD را درمان‌می‌کند.

اگر بیمار پس‌از LSG به GERD مقاوم به‌درمان(Refractory) مبتلا شود، چه گزینه‌هایی برای درمان دراختیار داریم؟

هنگامی که بیمار پس‌از‌جراحیLSG دچار عارضهGERD مقاوم در‌برابر دارو می‌شود، دیگر نمی‌توان عمل فاندوپلیکشن(Fundoplication) را انجام‌داد، زیرا فوندوس معده برداشته‌شده‌است.

استفاده‌از عمل بای‌پس‌معدةRoux-en-Y همچنان استانداردترین عمل جراحی (استاندارد طلائی) می‌باشد. نشانه‌هایGERD در تمامی بیمارانی‌که عمل بای‌پس‌معده Roux-en-Y روی آنها انجام‌شد، به‌طورکامل از‌میان‌رفت.

در‌واقع، در ۹تن از بیماران حاضر در این پژوهش نشانه‌هایGERD بلافاصله پس‌از عمل جراحی کاهش یافتند و هیچ شواهدی از عود GERD مشاهده نشد.

گزینه جراحی دیگر، قرار دادن دستگاه مغناطیسی تقویت اسنفکترکاردیا (Torax Medical)(LINX)پس‌ازعمل LSG است. این عمل شامل قراردادن حلقه‌ای از مهره‌های تیتانیم با هسته مغناطیسی در اطراف مری درمحل اتصال‌مری و معده و ایجادLES فیزیولوژیک است. محققان نشان‌دادند که قراردادن دستگاه LINX پس‌از عمل LSG بی‌خطر و امکان‌پذیر بوده و درمدت ۲تا ۴هفته پس‌از قرار دادن این دستگاه در بدن ۷بیمار، نشانه‌هایGERD تا میزان زیادی بهبودیافته است.

گزینه سوم، مولّد استرتا(Stretta) محصول Mederi Therapeutics است که برای درمان و بهبود بافت‌ اسفنکتر و درنتیجه کاهش بازگشت‌غذا، انرژی بسامد رادیویی‌گرمایی(Thermal Radiofrequency) را بهLES وارد می‌نماید. ۷۶/۹درصد از بیماران، دیگر نیازی به PPIها نداشتند و نمرات کیفیت زندگی مربوط به سلامتیGERD در آنها در دوره پیگیری ۸ساله پس‌از قراردادن مولّد اِسترتا بهبود یافته بود.

در نهایت، مهم‌ترین عامل در کاهش خطر GERD پس‌ازLSG، انجام روندهای ممانعتی مانند ترمیم همزمان فتق هیاتال(H.H) است. محققان ۳۲تن از ۳۵بیمار (۹۱درصد) را شناسایی‌نمودند که پیش‌از عمل جراحی نشانه‌های GERD داشتند و همزمان عملLSG و ترمیم‌فتق هیاتال روی آنها انجام‌شد و نشانه‌های بازگشت غذا در آنها به‌طور کامل از‌میان‌رفت.

دستگاه کانولای هاسون(Hasson Cannula):

ساخته دکتر لیزاندرو مانتورفانو، رزیدنت جراحی عمومی و دکتر متیولانژ، عضو جامعه جراحی باریاتریک و جراحی‌های باحداقل حالت تهاجمی در بیمارستان کلیولندفلوریدا می‌باشد.

کانولای‌هاسون یکی از محبوب‌ترین ابزارهایی است که برای دسترسی به حفره ‌شکمی به‌صورت باز در جراحی لاپاروسکوپی به کار برده می‌شود. هریث، ام.‌هاسون،MD، این ابزار را اختراع نموده است(Harrith M Hasson,MD).

دکتر هاسون در اکتبر۱۹۳۱ درمصر متولدشد. دردانشگاه عین‌الشمس درقاهره تحصیل‌نمود و درسال۱۹۵۵دوره پزشکی را به‌پایان رساند. درسال۱۹۵۹، به آمریکا مهاجرت و دوره تخصصی زنان و زایمان را در بیمارستان اپیسکوپال‌سنت جان در بروکلین نیویورک آغازنمود. درسال۱۹۶۶، دوره تخصصی را دربیمارستان West Suburban در Oak Park به‌پایان رساند. دکترهاسون۵۳ اختراع در مورد فنون و دستگاه‌های آموزشی و جراحی ثبت نموده‌است، اما بدون شک برجسته‌ترین اختراع وی کانولای‌هاسون و روش جراحی‌باز هاسون است. در سال۱۹۷۱، مقاله «ابزار و روش اصلاح‌شده برای لاپاروسکوپی» را در مجلة زنان و زایمان آمریکا منتشر و همزمان با این کار برای اولین‌بار در جهان دستگاه‌تروکار را با روش ورود باز معرفی‌نمود.

کانولای کلاسیک هاسون سه قسمت اصلی دارد:

• لوله مخروطی شکل با دومیله جانبی که امکان ثابت نگه‌داشتن بخیه را فراهم می‌کند

• لوله استوانه‌ای تلسکوپی با دریچه شیپوری یا فلاپ

• سرقابل حذف پهن‌ تروکار.

روش دسترسی باز به حفره صفاقی جهت انجام لاپاروسکوپی درتحقیقات پیشین بااستفاده ازشکاف اریب یا عمودی توصیف شده‌است. به‌طور معمول این شکاف مینی‌لاپاراتومی در نزدیکی‌ناف زده‌می‌شود، اما درصورت لزوم می‌توان از آن در محل‌های دسترسی گوناگون بر دیواره شکم استفاده‌نمود. برای ایجاد دسترسی، شکاف ۱/۵تا ۳سانتیمتری درمحل ورودی انتخابی انجام‌می‌شود و سپس شکاف لبۀ غیربُرنده و بُرندۀ چاقوی‌جراحی دربافت زیرپوست ایجاد می‌گردد تا لایه پوششی جلویی با استفاده از منقبض‌کنندۀ کوچکی دیده‌شود. سپس، لایه پوششی به‌صورت نازک چاک داده شده و شکافی ۱تا۲‌سانتیمتری ایجادمی‌گردد، طوری‌که برای واردنمودن انگشت‌شصت جراح برای بازکردن با لبه غیربرنده چاقو به‌میزان کافی بزرگ باشد.

در این مرحله، صفاق مستقیماً دیده‌خواهدشد و باید با لبه تیزچاقو برش داده‌شود تا امکان ورود به ‌حفره شکم فراهم‌گردد. پس‌از تأیید این عمل، جراح بااستفاده از انگشت خود روده یا دیگر اندام‌های‌چسبیده به‌دیواره داخلی‌شکم را کنار می‌زند. سپس، جراح می‌تواند دوبخیه درشت را روی کناره‌های شکاف پرده پوششی بزند. با تمام‌شدن بخیه‌ها، جراح‌کانولا را در حفره شکمی قرارمی‌دهد و از این بخیه‌ها برای نگه‌داشتن تروکار درمحل خود و پیشگیری از لغزش‌کانولا و حفظ پنوموپریتونئوم در تمام‌مدت انجام این کار استفاده می‌نماید. همچنین، این بخیه‌ها امکان تخمین محل راحت‌تر پردة‌پوششی را در پایان‌عمل فراهم‌می‌کنند.

کانولای‌هاسون با روش مدخل‌باز(Open entry technique)، جایگزینی را برای روش سوزن‌سرریز(Veress Needle) ارائه‌می‌دهد، به‌ویژه برای کارگذاشتن تروکار در بیمارانی که پیش‌تر لاپاراتومی داشته‌اند. این کانولا که تحولی را در روش جراحی ایجادنموده‌است، روش بی‌خطر و قابل‌اتکایی را در اختیار جراحان می‌گذارد تا تحت مرئی‌سازی مستقیم(Direct Visualization) به حفره صفاقی دست‌یابند. درحال‌حاضر، آثار تحقیقاتی در این حوزه بحث‌برانگیز است و هیچ‌شواهدی برای تأییدایمنی یا اثربخشی روش‌باز درمقایسه با روش‌های دیگر وجود ندارد. بحث پیرامون استفاده از روش سوزن‌سرریز یا کانولای هاسون برای ایجاد پنوموپریتونئوم همچنان ادامه خواهدیافت، اما شکی‌نیست که کانولای‌هاسون دنیای جراحی لاپاروسکوپی را متحول ساخته است.