داروهای کموتراپیوتیک:
بیشتر موارد استئوپوروز دربیمارانی که به‌خاطر کانسر درمان می‌شوند به‌دلایل زیر‌است:
1ـ هیپوگنادیسم ناشی‌از کموتراپی و رادیوتراپی
2ـ مهار سنتز استروژن دراثر مهارکننده‌های آروماتاز
3ـ کورتیکواستروئیدتراپی
در‌مورد داروهای زیر اثرات منفی مستقیم دارو نیز شرح داده شده است.
ـ متوترکسات
دوز بالای متوترکسات که به‌طور‌مثال در‌استئوسارکوم یا ALL استفاده می‌شود با افزیش در بازجذب استخوان و مهار تشکیل استخوان و در‌نتیجه استئوپوروز و شکستگی همراه است.
ـ Ifosfamid
ایفوسفامید ممکن‌است باعث آسیب توبول‌های پروگزیمال و در نتیجه اسیدوز متابولیک، دفع کلیوی‌فسفات، هیپرکلسیوری و موارد شدید استئومالاسی هیپوفسفاتمیک شود.
ـ Imatinib Mesylate
این دارو که در درمان CML، تومورهای استرومالGI و سایر بدخیمی‌ها استفاده می‌شود ممکن‌است با تغییرات در turnover کلیوی همراه باشد. در‌یک گزارش اولیه، بیمارانی که imatinib دریافت کرده بودند، در مارکرهای تشکیل استخوان (استئوکلسین سرم و P1NP ) افزایش نشان دادند ولی هیچ تغییری در‌مارکرهای جذب استخوان (ایزومربتای تلوپپتید C-terminal کلاژن تیپ I) دیده نشد. در‌برخی موارد تغییرات turnover استخوان با کلسیم پایین تا حدی طبیعی هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه و دفع کلیوی فسفات و هیپوفسفاتمی همراه بوده است.
داروهای ضدصرع:
داروهای ضدصرع متفاوتی (فنوباربیتال، فنیتوئین، کاربامازپین) باعث افزایش فعالیت آنزیم‌های P-450 می‌شوند. القای سیستم سیتوکروم P-450 به‌وسیله‌ی این داروها منجر به‌افزایش کاتابولیسم ویتامینD به‌متابولیت‌های غیرفعال و افزایش ثانویه‌ی هورمون پاراتیروئید می‌شود. دربیماران فعال (سر پا) مصرف درازمدت داروهای ضدتشنج، با دانسیته‌ی پایین استخوان و افزایش شکستگی همراه بوده‌است، که این افزایش میزان شکستگی هم ناشی‌از آسیب‌های مرتبط با تشنج است و هم به علت اثرات منفی داروهای ضدصرع روی قدرت استخوان.
مهارکننده‌های پمپ پروتون (PPI):
برای جذب کمتر کلسیم‌های غیرمحلولی چون کلسیم کربنات نیاز به‌محیط اسیدی است. داروهایی چون بلوک کننده‌های H2 و PPI ها به علت کاهش ترشح اسید معده ممکن است جذب کلسیم را کاهش دهند. از آنجایی‌که جذب کلسیم با افزایش سن کاهش‌می‌یابد ممکن‌است مصرف چنین داروهایی خصوصاً درافراد مسن باعث اثرات جانبی بیشتری روی استخوان شود. در بعضی بررسی‌ها دیده‌شده که اومپرازول جذب کلسیم را درخانمهای یائسه کاهش داده‌است. ولی جذب کلسیم لبنیات شامل شیر و پنیر درافراد سالم با مصرف اومپرازول کاهش نیافت، که نشان می‌دهد غذا باعث افزایش ترشح اسید به اندازه‌ای می‌شود که برای جذب کلسیم کافی است.
سوال مهم‌تر این است که آیا PPI ها ریسک شکستگی را هم افزایش می‌دهند یا نه. در متاآنالیز بررسی‌هایcase control و همنوا، خطر‌شکستگی‌های لگن و مهره و سایر شکستگی‌ها به‌طور متوسط ولی قابل‌توجه افزایش یافته بود.
در‌بزرگترین بررسی‌همنوا آینده‌نگر (بررسیWHI) ارتباطی بین مصرف PPI و شکستگی لگن دیده‌نشده ولی خطرشکستگی مهره، مچ دست و کل شکستگی‌ها افزایش داشت. در‌تعدادی از بررسی‌ها نیز مصرف بلوک‌کننده‌های H2 با افزایش خطر شکستگی لگن همراه بوده است.
داروهای ضدافسردگی:
هر‌دو ضدافسردگی‌های سه‌حلقه‌ایTCAها و مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین با افزایش خطر شکستگی در بررسی‌های مشاهده‌ای همراه بوده است. یکی از دلایل احتمالی این ارتباط اثرات جانبی این داروها شامل: خواب‌آلودگی و افت‌فشارخون وضعیتی است که ممکن‌است خطر سقوط را افزایش دهد.
با این حال در بعضی بررسی‌های بزرگ مقطعی و بررسی‌های بزرگ همنوا استفاده از SSRIها و نه TCAها با‌کاهش BMD در‌مردان و افزایش سرعت از دست‌دادن استخوان درگردنفمور درخانمهای مسن همراه بوده‌است پیشنهاد‌می‌شود جهت جلوگیری از شکستگی تغییر شیوه‌ی‌زندگی شامل قطع سیگار، مصرف مکملهای ویتامینD و کلسیم و تمهیداتی جهت کاهش احتمال سقوط مدنظر قرار‌گیرد. توصیه می‌شود سنجش تراکم استخوان در افرادی که SSRI دریافت می‌کنند خصوصاً وقتی سایر عوامل خطرساز شکستگی مثل سن‌بالا یا شرح‌حال قبلی شکستگی وجود دارد مدنظر باشد.
Thiazolidinedioneها شواهد نشان می‌دهد که این داروها باعث کاهش دانسیته‌ی‌استخوان و افزایش خطرشکستگی درخانمها می‌شود. در مدل‌های‌حیوانی، درمان با rosiglitazone باعث کاهش دانسیته‌ی‌استخوان ناشی‌از مهار افتراق و تشکیل استئوبلاست‌ها شده‌است. در‌میزان شکستگی‌ها درخانم‌هایی کهpioglitozone مصرف کرده بودند بیشتر از گروه شاهد بود و شکستگی‌ها بیشتر در دیستال اندام‌ها بود.
داروهای هیپوتیروئیدی:
بسیاری از بیماران درمان شده با T4 دچار هیپرتیروئیدی ساب‌کلینیکال هستند و بعضی افزایش جذب استخوان و کاهش دانسیته پیدا می‌کنند ولی شواهدی به نفع افزایش میزان شکستگی در این افراد یافت‌نشده است.
نتایج بررسی‌های مقطعی متعدد و تعدادی بررسی‌های درازمدت و دومتاآنالیز نشان داده‌است که بیماران با هیپرتیروئیدی ساب‌کلینیکال اگزوژن ممکن‌است مانند هیپرتیروئیدی‌های ساب‌کلینیکال آندوژن دچار کاهش دانسیته‌ی استخوان شوند و تنظیم دقیق دوز مورد نیاز T4 می‌تواند از این واقعه جلوگیری کند.
دو بررسی cross-sectional اخیر در‌خانــم‌های پـــره‌منـــوپـــوز، نشان‌داده‌است که دوزهای سرکوب‌کننده T4 منجر به کاهش دانسیته‌ی‌استخوان‌هایی می‌شوند که عمدتاً دارای بافت کورتیکال هستند. در یک بررسی روی 28خانم پره‌منوپوز با گواتر که T4 می‌گرفتند. این افراد 5 درصد کاهش در دانسیته‌ی‌مـچ‌دست بعداز 5ســـال و 9درصـــد بعــد‌از 10سال داشتند.
در بررسی مشابه دیگری، روی 31خانم پره‌منوپوز که دوز مشابه T4 یعنی 175/0میلی‌گرم روزانه می‌گرفتند، دانسیته‌ی‌استخوان درگردنفمور و تروکانتر کاهش یافت ولی در‌ناحیه‌ی لومبار کاهش نشان نداد.
با‌این‌حال سایر بررسی‌ها cross sectional به‌جز یک‌مورد نتوانست کاهش دانسیته‌ی‌استخوان را دربیماران خانم پره‌منوپوز یا مردان درمان شده با T4 اثبات کند. دوز T4 در اثر این بررسی‌ها کمتر از گزارش‌های اولیه بود. برعکس، نتایج اکثر بررسی‌ها نشان‌داده‌اند که حتی دوزهای ساپرسیو متوسط T4 می‌توانند باعث کاهش دانسیته‌ی‌استخوان درخانمها بعداز یائسگی شود. بهر‌حال این یافته‌ها در‌همه‌ی بررسی‌ها تأیید نشده و خیلــی‌ها اهمـیــت کاهش خفیف دانسیته‌ی‌استخوان را زیر‌سوال برده‌اند.
دومتاآنالیز از‌بررسی‌های دانسیته‌ی‌استخوان دربیماران دچار هیپرتیروئیدی ناشی‌از درمان T4 نشان‌داد که کاهش قابل‌توجه در دانسیته‌ی‌استخوان فقط cross sectional مطابقت دارد. متاآنالیز آخری همچنین کاهش دانسیته درخانمهای پره‌منــوپـازی که درمان جانشین دریافت می‌کردند هم نشان‌داد.
نقص تمام این بررسی‌ها نداشتن اطلاعات درخصوص نقش کاهش کلسی‌تونین است. این فاکتور بالقوه مهم است، چون‌که جراحی، درمان با ید رادیواکتیو، تیروئیدیت مزمن همگی می‌توانند عملکرد سلول را تحت‌تأثیر قرار‌دهند و هیچ بررسی اثرات کمبود کلسی‌تونین را از درمان با T4 جدا نکرده است.
دربعضی از بررسی‌ها ولی نه همه‌ی آنها بیماران دچار هیپرتیروئیدی ساب‌کلینیکال ناشی‌از درمان جانشین هورمون‌های تیروئیدی، افزایش خطرشکستگی را نشان دادند. تفاوت‌ها و تضادهای این بررسی‌ها احتمالاً دراثر تفاوت دربیماران مورد بررسی و درجه ساپرس شدن TSH است.
مهارکننده‌های آروماتاز:
AIS) Aromatas’s inhibitors)
AIS درمان‌های آجوانت مهم در خانم‌های یائسه با کانسر پستان که رسپتور استروژن مثبت دارند است. این داروها ازطریق مهار آنزیم cytochrom p450 ,CYP-19 مانع تبدیل محیطی آندروژن به استروژن می‌شوند. بنابراین ازطریق کاهش استروژن ممکن‌است موجب کاهش دانسیته‌ی‌استخوان شود.
گرچه منشاء اولیه‌ی استروژن در خانم‌ها قبل از یائسگی تخمدان است ولی بعد از یائسگی غدد آدرنال است، یعنی جائی‌که آندروژن به‌وسیله‌ی آروماتاز به‌استروژن تبدیل می‌شود. در خانم‌های یائسه ALS باعث کاهش نسبتاً سریع استروژن می‌شود.
ALS دو نوع است یک نوع آن (steroidal inactivator exemestan)هسـتند و نوع دیگر مهارکننده‌های nonsteroidal(anastrozole, letrozol).Exemestan آنالوگ استروئیدی اندروستن دیون است و به طور غیرقابل برگشت به اروماتاز متصل می‌شود. ولی اتصال مهارکننده‌های غیراستروئیدی قابل برگشت است.
در کارآزمایی‌های بالینی مختلف با BMD، AI و مارکرهای turnover درخانمها مورد‌ارزیابی قرار‌گرفته است. BMD فقرات کمری و توتال‌هیپ درخانمهای یائسه‌ای که ALS دریافت می‌کردند. نسبت به کسانی که دارونما یا تاموکسی‌فن می‌گرفتند به میزان زیادی کاهش داشت.
قبل از یائسگی که منشاء اصلی استروژن تخمدان است، ALS موثر نیست. ولی goserelin که یک مهارکننده GnRH است، ALS بیشتر از تاموکسی‌فن باعث کاهش دانسیته‌ی‌استخوان می‌شود.
در‌متاآنالیز 7مورد کارآزمایی که اثرات ALS و تاموکسی‌فن را درخانمهای یائسه با مراحل اولیه‌ی کانسر‌پستان مقایسه کرده بودند، ریسک شکستگی استخوان با AIS به‌طور قابل‌توجهی بالاتر بود.
درخصوص درمان توصیه می‌شود در‌کسانی‌که درBMD انجام شده T-score کمتر یا مساوی 5/2- دارند یا شرح‌حال شکستگی ناشی‌از پوکی‌استخوان دارند و یا استئوپنی دارند و عوامل‌خطرساز دیگری غیراز درمان با AI دارند باید تحت‌درمان قرارگیرند. در‌بیمارانی‌که معیارهای بالا را ندارند، توصیه‌می‌شود که BMD هر‌دو سال تکرار شود و در‌صورت لزوم درمان شروع شود. برای پیشگیری از کاهش تراکم استخوان و شکستگی قدم اول درمان بیس‌فوسفونات‌هاست اگر بیمار بیس‌فوسفونات را تحمل نمی‌کرد یا بیس‌فوسفونات خوراکی و IV مـقــاوم بود، از Denosumab استفاده می‌شود.
ثبت نظر