سندرم SAHA

خلاصه: وجود سبوره Seborrhoea، آکنه Acne، هیرسوتیسم Hirsutism (پرمویی درصورت ـ تنه و اندام‌ها) وآلوپسی Alopecia (ریزش موهای کف سرفرم مردانهFAGA) درزنان به‌طورخلاصه سندرم‌ساها نامیده می‌شود.  The SAHA Syndrome سندرم‌ساها ممکن‌است با‌سندرم تخمدان پلی‌کیستیک PCOs  و یا با بیماری‌هایی با افزایش آندروژن‌ها همراه ‌باشد.
اتیولوژی: شامل ایدیوپاتیک (فامیلی ـ نژادی)تخمدانی‌ ـ آدرنال (غددفوق کلیوی) و ساها با هیپرپرولاکتینمی می‌باشد. سندرم ساها درزنان جوان تامیان سال دیده می‌شود. افزایش مقدار آندروژن‌های خون و یا پاسخ رسپتورهای آندروژن دربافت‌های محیطی هدف (واحد پیلوسباسه) به افزایش اثر مقدارطبیعی آندروژن‌های در ‌گردش‌خون باعث سندرم‌ساها می‌شوند. در20درصد بیماران همه‌ی علایم سندرم‌‌ساها مشاهده می‌گردد.
ویریلیسم virilization  (علایم مردانگی در زنان) نوع شدید افزایش آندروژن‌های قوی (آندروستن دیونA-dione و تستوسترون) باعلایم عمیق‌شدن صدا، افزایش توده‌ی عضلانی بدن، هیپرتروفی کلیتوریس، ریزش موهای شقیقه، کاهش اندازه‌ی پستان، چاقی، اختلالات قاعدگی (آمنوره) و نازایی درزنان می‌باشد:
زمینه پاتولوژیک‌:50 درصد تستوسترون درتخمدان‌ها وآدرنال ساخته می‌شود و همچنین 50درصد دیگر در ارگان‌های محیطی به‌خصوص پوست وعضلات اسکلت ساخته می‌شود. تستوسترون ۱تا۳‌درصد به‌صورت آزاد و بقیه به‌صورتSHBG درگردش‌خون می‌باشد. آندروژن‌های قوی از آندروژن‌های ضعیف DHEA-s و DHEA ساخته می‌شوند. سنتز آندروژن‌ها در تخمدان‌ها و غدد آدرنال تحت‌تأثیر LH-FSH و ACTH مترشحه از هیپوفیز انجام می‌شود.تستوسترون در سلول‌های هدف با فعالیت‌5 آلفاردوکتاز به DHT تبدیل می‌گردد. در‌کسانی که مستعد آکنه هستند این تبدیل 20تا30‌برابر بیشتر می‌باشد. همچنین‌60تا70‌درصد زنانی که مستعد آکنه هستند چند روز قبل‌از قاعدگی آکنه آنها شدیدتر می‌شود.
طبـقـه‌بنــدی کـلینـیــکی سنـدرم سـاهـا:
الف‌ـ ساها فامیلی یا هیپرآندروژنیسم نژادی Idiopathic که در‌آنها مقدار تستوسترون پلاسما نرمال می‌باشد. به‌طور ژنتیکی حساس‌بودن رسپتورهای محیطی به آندروژن‌ها در‌آنها افزایش یافته است. آنها هیرسوتیسم در‌اطراف صورت و آکنه التهابی خفیف دارند.
ب‌ـ ساها تخمدانی: PCOs یکی‌از مهمترین علل  قاعدگی نامنظم و هیپرآندروژنیسم HA در زنان جوان می‌باشد باعلایم سبوره‌ی شدید، ‌ آکنه ملتهب ‌(پاپولوپوستولار) همراه با اسکار، رشد موهای صورت و بدن، ریزش‌مو FAGA و گاهی علایم ویریلیسم. زنان جوان 50درصد چاق و یا مستعد چاقی هستند با علل مولتی فاکتوریال (ژنتیکی) که از سن بلوغ شروع می‌گردد. مقاومت به انسولین و زمینه برای DM تیپ2 را دارند. دراین‌افراد سنتز آندروژن‌های آدرنال افزایش یا‌فته است.  A-dione و LH افزایش داشته و نسبت LH/FSH نیز افزایش می‌یابد. پرولاکتین PRL نیز کمی افزایش داشته و SHBG کاهش می‌یابد. اگر مقدار تستوسترون بیش‌از 200ng/dL‌باشد تومور تخمدان مطرح می‌گردد. سونوگرافی جهت بررسی PCOs و یاتومور تخمدانی انجام می‌گیرد.
ج ـ ساها آدرنال: غدد آدرنال منبع مهم تولید آندروژن‌ها به‌خصوص در‌کودکان و زنان می‌باشند. هیپرپلازی آدرنال با علایم کلینیکی سبوره‌ی شدید، آکنه ندولوکیستیک، اسکار آکنه روی صورت و پشت و ریزش‌مو FAGA در زنان جوان هیرسوتیسم خفیف تا متوسط در دو‌طرف صورت از گردن تا بالای عانه دیده می‌شود. اختلالات قاعدگی و ممکن‌است علایم ویریلیسم نیز مشاهده گردد. هیپـرپـلازی غیـــر‌کلاسیک Late-onset CAH شروع از سن بلوغ یا بعد‌از آن می‌باشد. افزایش A-dione و افزایش مختصر DHEA-S نرمال‌بودن PRL و در انواع شدید افزایش کورتیزول پلاسما و 17OH progesterone در فازفولیکولر سیــکل ماهـــانه (7تا9‌AM). در‌سندرم‌کوشیــنگ 17OH progesterone و کورتیزول افزایش می‌یابد. درتومور آدرنال مقدار‌DHEA-S بیش‌از 600ng/dL می‌باشد که باید Ctscan از آدرنال انجام گردد.
ساها همراه با افزایش پرولاکتین: آکنه ندولوکیستیک و هیرسوتیسم مرکزی علامت مهمی هستند. سبوره وگالاکتوره ممکن‌است مشاهده گردد. ریزش‌مو FAGA  و اختلالات قاعدگی ‌(الیگومنوره) نیز مشاهـــده می‌گـــردد. PRL افزایش می‌یابد.
تشخیص: با‌توجه به تاریخچه‌ی شروع بیماری، تصویر بالینی و شدت علایم بیماری وجود ویریلیسم و defeminzation اختلالات قاعدگی و نازایی آزمایش‌های پاراکلینیکی لازم انجام گردد.
درمان: سندرم‌ساها ممکن‌است فقط از لحاظ زیبایی مشکل‌ساز باشد و یا اینکه بیماری مهمی باشد که باید درمان گردد.
الف ـ ساها فامیلی: ممکن‌است به‌صورت موضعی باشد (FAGA)  و یا به‌صورت سیستمی (سبوره ـ آکنه‌ ـ هیرسوتیسم)  درمان بستگی به‌علایم بالینی دارد. برای سبوره و آکنه ۲تا۳ ماه برای کاهش موهای بدن 6‌ماه و برای تأثیر‌گذاشتن روی رشد موهای کف‌سر ۹تا۱۲‌ماه آنتی‌آندروژن تجویز می‌گردد. برای جلوگیری از خونروی غیر‌طبیعی در اثر این داروها OCP توصیه می‌شود.  درهیرسوتیسم خفیف از روش‌های زیبایی مانند بی‌رنگ‌کردن موها، تراشیدن، موم گذاشتن، کرم‌های موبر، الکترولیز و لیزر و همچنین می‌توان از محلول  موضعی ۱تا۳درصد اسپیرونولاکتونSPL استفاده کرد.
ب‌ـ ساها تخمدانی‌: اگر مقدار آندروژن‌های خون بالا بود آنتی آندروژن‌ها(SPL‌ ـ استات سیپروترون ـ فلوتامید) و قرص‌های جلوگیری از حاملگی OCP خط اول درمان می‌باشند با اثرات مرکزی و محیطی که باعث مهار LH و درنتیجه تولید تستوسترون در تخمدان‌ها کاهش و باعث افزایش‌SHBG‌ می‌شود.
1ـ از OCP که حاوی اتینیل استرادیول همراه با‌یک پروژستین با حد‌اقل اثر آندروژنیک باشد مانند norgestimate ویا drospirenone  (باعث افزایش وزن نمی‌شـود) تجویز می‌گردد.
2ـ استات سیپروترون ۵۰تا۱۰۰ میلی‌گرم از روز ۵تا ۱۵ قاعدگی برای 6 ماه همراه با اتینیل استرادیول (جهت به‌هم نخوردن نظم قاعدگی)  این دارو در FAGA اغلب موثر‌است و از عوارض آن افزایش وزن می‌باشد.
3ـ SPL ازعوارض آن برهم‌زدن نظم قاعدگی و همچنین کسانی که قصد حاملگی دارند نباید مصرف نمایند.
4-فلوتامید: از‌عوارض آن هپاتیت سمی می‌باشد.
5‌ـ متفورمین:‌metformin  500‌میلی‌گرم روزی سه مرتبه همراه با غذا مصرف می‌گردد. باعث کاهش هیرسوتیسم در کسانی که PCOs و اضافه وزن دارند می‌گردد. در زنان چاق درمان دارویی همراه با Life style (تحرک روزانه 30دقیقه و رژیم کم‌کالری).  
ج ـ ساها آدرنال:
1ـ مهار آدرنال با مقدار متوسط گلوکوکورتیکوئیدها همراه با آنتی‌آندروژن‌ها جهت کاهش سنتز‌آندروژن‌ها. دگزامتازون 0/5‌میلی‌گرم شبها برای سه‌ماه و برای سه‌ماه دیگر یک‌شب درمیان ویا پردنیزولون تجویزمی‌گردد.
2ـ SPL روزانه‌۵۰تا۲۰۰‌میلی‌گرم BID‌ برای 6 ماه ویا از روز ۵تا۲۵ دوره‌ی ماهانه تجویز می‌گردد. درآکنه، هیرسوتیسم و FAGA موثر‌است. درکسانی‌که نظم قاعدگی به‌هم می‌خورد همراه با OCP مصرف می‌گردد.
3ـ فیناستراید finasteride روزانه 2/5 تا۵‌میلی‌گرم  برای 6 ماه تجویز می‌شود. در هیرسوتیسم و FAGA موثر‌است. چون در طبقه‌بندیX حاملگی می‌باشد باید از یک روش پیشگیری از حاملگی مطمئن استفاده گردد.
4ـ فلوتامیـد.
دـ ساها همراه با افزایش پرولاکتین: برای 3‌تا‌5 ماه برموکریپتین توسط متخصص غدد مترشحه‌ی داخلی تجویز می‌گردد.
سندرمHALR-AN: با مشخصات هیپر‌آندروژنیسم همراه با مقاومت به انسولین (احتمال پیدایش دیابت تیپ2) و آکانتوزیس نیگریکانس (هیپر پیگمانتاسیون در گردن، زیر‌بغل و کشاله‌ران) و ممکن‌است همراه با PCOs نیز باشد. در ۲تا۵‌ درصد خانم‌های هیرسوت دیده می‌شود. زنان جوان و چاق با سبوره، آکنه  ملتهب خفیف، هیرسوتیسم متوسط تا شدید و ریزش‌مو FAGA. مقاومت به انسولین در آنها باعث تحریک تخمدان ها و تولید آندروژن‌ها و مهار‌سنتز SHBG درکبد می‌شود. انسولین، گلوکز،‌ کورتیزول، پروژسترون و آندروژن‌ها ممکن‌است در سرم‌خون آنها افزایش یابد.  درمان کاهش‌ وزن وکاهش انسولین با مصرف متفورمین.

منابع در دفتر نشریه می‌باشد.