دندانپزشکی و بیماریهای التهابی روده (۲) (بخش پایانی)

تظاهرات دهانی IBD:

افتراق بالینی تظاهرات دهانی بیماری کرون و کولیت اولسراتیو بعلت وجود هم‌پوشانی (over lap) تظاهرات بالینی مشکل است.

کولیت اولسراتیو:

تغییرات مخاطی‌UC در حفره‌ی دهان شامل استوماتیت، گلوسیت،  cheilitis زخم‌های آفتی و pyostomatitis vegetans است که نشانه‌ی خاص کولیت اولسراتیو می‌باشد حتی اگر ماهیت این وابستگی خیلی روشن نباشد.

بیماری سایشی مفصل فک Erosivet emporo-mandibular Joint disorder ثانویه به spondyloarthropathy وابسته به کولیت زخمی نیز گزارش شده‌است (تظاهرات خارج روده‌ای بیماری).

بیماری کرون:

تغییرات مخاطی ـ جلدی‌CD در ناحیه‌ی دهانی شامل تغییرات گرانولوماتوزCD دهانی ناشی‌از گسترش مستقیم التهاب‌روده‌ای یا نوع متاستاتیک‌CD که نواحی مخاطی دورتر را دربر می‌گیرند که هم‌جوار روده نمی‌باشند. شیوع CD دهانی بین ‌۰/۵ تا ۸۰ ‌درصد متغیر است و یافته‌های دهانی ممکن‌است قبل‌از تظاهرات روده‌ای بیماری تا 60٪ بیماران رخ‌دهد.

تظاهرات بالینی‌CD دهانی شامل تغییر خاص و غیر‌خاص است.

تغییرات خاص و پاتوگنومونیک‌CD عبارت ‌است ‌از: cheilitis، گرانولوماتوز نمای سنگفرشی مخـاط‌دهـان (mucosal tag)، اولسرهای خطی و چین‌های هایپرپلاستیک ناحیه‌ی وستیبول باکال. تغییرات غیراختصاصی شامل(angular cheilitis (perliche، آفت‌دهانی وpyostomatitis vegetans است. سایش‌دندان، هالیتوز، odynophagia ,dysphagia، شیوع بالای پوسیدگی و تغییرات گرانولوماتوز و اتوایمون مانند در غدد‌بزافی فرعی و کاهش ترشح بزاق نیز گزارش شده‌است.

گرانولوماتوز ناحیه‌ی Orofacial:

گرانولوماتوز دهانی تظاهرات شایع در بیماران دچار IBD است و شاخص آن تورم راجعه و یا دائم لب‌ها، گونه، لثه یا مخاط دهان با نمای بافت‌شناسی گرانولوم غیرپنیری (non caseating) است.

لبها شایع‌ترین محل درگیری است. نسوج لب دچار تورم غیردردناک دائم می‌شود که ممکن‌است یک یا هر‌دو لب را درگیر کند. بسیاری از بیماران دارای گرانولوماتوزorofacial به‌تدریج تظاهرات معدی ـ روده‌ای مطابق با بیماری کرون را بروز می‌دهند. مـخاط  دهانی دچار حالت سنگفرشی و mucosal tags می‌شوند.

سنگفرشی شدن (cobbleston) عبارت از تورم گرانولوماتوز ندولار که باعث نمای سنگفرشی مخاط دهان به‌ویژه در مخاط لابیال و باکال می‌شود همراه با mucosal tag. حالت سنگفرشی مبین‌CD است.

زخم‌های عمیق خطی همراه با چین‌های هیپرپلاستیک:

این زخم‌ها به‌ویژه همراه با IBD می‌باشند و ممکن‌است باعث درد در لمس یا حین خوردن غذاهای اسیدی ادویه‌دار یا تند ایجاد شود.این زخمها که پابرجا، خطی و عمقی هستند را نباید با زخم‌های آفت اشتباه گرفت که کم عمق، گرد تا بیضوی بوده و در‌عرض7‌تا‌14‌روز خودبه‌خود بهبود می‌یابند.

Pyostomatitis Vegetans:

هرچند IBD ممکن‌است قبل‌از ضایعات دهانی یا جلدی ماه‌ها یا سالها قبل تظاهر کند، گاهی علائم ممکن‌است در حداقل باشد و امکان تشخیص اولیه نباشد. در چنین مواردی شناساییPV می‌تواند دلیلی برای بررسی بیشتر با هدف آشکار‌کردن بیماریهای subclinical روده‌ای باشد.

از لحاظ بالینی شاخص Pyostomatitis Vegetans عبارت از پوستولهای متعدد روی قاعده اریتماتوز. پوستولها شکننده بوده و نمای نکروتیک خاکستری تا زرد دارند. با سایش زخم‌‌هایی کـم‌عمق مانــند مسیر عبـــور حلزون (snail track) ایجاد می‌کند که می‌تواند تمام نواحی مخاط‌دهان را شامل شود و شایع‌ترین نواحی درگیر مخاط لابیال و باکال کام نرم و سخت لثه و سالکوس آن و نواحی با حداقل درگیری عبارت از زبان و کف دهان می‌باشند. vegetation در نواحی اریتم را به‌ویژه می‌توان در لثه و کام دید، با پیشرفت ضایعات vegetating مخاط می‌تواند به‌صورت چین‌های برآمده (verrucous) در‌آید به‌ویژه ضایعات نواحی باکال و لابیال که نرم و ادماتوز است. درد شایع نمی‌باشد حتی در‌صورت درگیری وسیع دهان.

از لحاظ میکروسکوپی ضایعات مشابه ضایعه آبسه‌های کریپتی کولون بدون شواهد التهاب گرانولوماتوز است. مخاط دهان دارای ادم با ارتشاح نوتروفیل، ائوزینوفیل و لنفوسیت‌ها است درحالی‌که اپی‌تلیوم نشانگر spongiosis همراه با آبسه‌های نوتروفیلی و ائوزینوفیلی است.

هدف اصلی درمان PV شناسایی و یا کنترل بیماری گوارشی همراه با آن است. با کنترل کولیت ضایعات دهانی به‌تدریج بهبود می‌یابند و عود کولیت معمولاً همراه با تظاهر ضایعات دهانی می‌باشد. ضایعات دهانی اغلب به‌طور موثر با کورتیکواستروئیدهای موضعی با فرمولاسیون ژل یا دهانشویه درمان می‌شوند. هرچند کورتیکواستروئیدهای سیستمیک و سایر درمان‌های سرکوب‌کننده ایمنی را ممکن‌است برای ضایعات علامت‌دار متوسط تا شدید حفره‌ی دهان که به درمان موضعی مقاوم هستند به‌کار برد.

زخم‌های آفت:

زخم‌های آفت ضایعات غیراختصاصی هستند که تا20٪  ممکن‌است دیده شود. آفت همراه با IBD گسترده‌تر و با دوام‌تر است.اگر بیماری در دوران بزرگسالی دچارIBD شود و دارای تاریخچه‌ی آفت راجعه باشد از زمان بزرگسالی می‌توان گفت زخم‌های آفت یک روند همزمان است که ممکن‌است توسط IBD تشدید شده و یا طی درمان آن تشدید شده باشد. به‌عنوان مثال داروهای ضد‌التهابی مانند 5-aminosalicylate در بزاق ترشح‌‌شده و ممکن‌است باعث زخم‌های آفت در بعضی بیماران شوند. زخم‌های آفت جزء اولیه سندرم بهجت است که باید در التهاب‌روده بزرگ نیز درنظر‌گرفت و همچنین سندرم Sweet که یک تظاهر نادر جلدی کولیت اولسراتیو یا بیماری کرون است. عامل دیگر تقویت‌کننده ارتباط واقعی بین سندرم Sweet و IBD این است که سندرم Sweet از همان خانواده اختلالات جلدی erythema nodosum و pyoderma gangrenosum است که پیشنهاددهنده‌ی احتمال پاتوژنز مشترک بین آنها می‌باشد.

سایر وابستگی‌ها:

مشکل است تعیین کرد کدام ضایعه‌ی دهانی از تظاهرات IBD است که معرف وجود بیماری همزمان یا منتج از درمان طبی بیماری روده‌ای باشد.هرچند candidosis اغلب همراه با IBD است. احتمالاً معرف واکنش به اثرات باکتریواستاتیک سولفاسالازین یا توانایی ناقص نوتروفیلها در کشتن ارگانیسم فعال‌کننده‌ی گرانولوم است تا اینکه تظاهر اولیه اختلال باشد. البته بعضی داروهای ضدالتهابی حاوی سولفاسالازین برای درمان بیماران IBD گزارش‌شده که واکنشهای دارویی lichenoid می‌دهند.

درمان دندانپزشکی بیماران دچار IBD:

بیماران دچارIBD در‌معرض بالای ایجاد پوسیدگی دندان و عفونت‌های دهان هستند. علت افزایش وقوع این عوارض متعدد می‌باشد که می‌تواند مربوط به تغییر وضعیت ایمنی بیمار یا رژیم‌غذایی وی باشد. مهم است که خطر سرکوب غده‌ی فوق‌کلیه در بیماران تحت درمان کورتیکواستروئید برای مداوای IBD را در‌نظر داشته و شاید لازم باشد رژیم مکمل استروئید در بعضی درمان‌ها به‌ویژه در بیماران دچار استرس یا در مواردی‌که کنترل درد قبل و یا بعد‌از درمان مشکل باشد و یا هنگامی که درمان پیچیده توصیه انجام شود.

تظاهرات دهانی و ضایعات گرانولوماتوز همراه با IBD ممکن‌است به درمان استروئید موضعی پاسخ دهد ولی نباید به‌طور قطعی به‌کار رود، به‌علت خطر آتروفی مخاطی و جذب سیستمیک.

درمان دندانپزشکی بیماران دارای IBD باید با در‌نظر‌گرفتن موارد زیر باشد:

• درمان‌های مکرر پیشگیری و ویزیت کنترل وضعیت دهان و دندان از جهت پیشگیری از تخریب نسج نرم و سخت.

• ارزیابی عملکرد هیپوتالاموس/هیپوفیز/ کورتکس آدرنال برای تعیین توانایی بیمار از جهت انجام درمان‌های دندانپزشکی.

• پرهیز از تجویز NSAID چون احتمال تشدید و عود بیماری را دارند. کاربرد پاراستامول توصیه می‌شود هرچند احتمال عارضه‌ی بعدی برای بیمار را دارد.

• تشخیص اولیه و درمان عفونت‌های دهانی برای پیشبرد توانایی متخصص گوارش در درمان IBD.

تشخیص (بیوپسی در‌صورت لزوم) و درمان ضایعات التهابی عفونی و گرانولوماتوز دهان.

جمع‌بندی:

تغییرات مخاطی‌UC در حفره‌ی دهان شامل استوماتیت، گلوسیت،    cheilitis، زخم‌های آفتی و pyostomatitis vegetans است.مورد آخر نشان‌UC است.Macrocheilia سنگفرشی‌شدن مخاط دهان، زخم‌های عمیق خطی وستیبول باکال، tag‌های مخاطی پولیپوئید پاتوگنومونیک CD است.تغییرات غیراختصاصی شامل angular cheilitis,  aphtous stomatitis  وpyostomatitis vegetans است. نکته‌ی حائز اهمیت در درمان دندانپزشکی بیماران دچارIBD این است که آنها تحت درمان‌های پیشگیری و ویزیتهای مکرر قرارگیرند تا مانع از عفونت دهان و تخریب نسج نرم و سخت‌شد. تشخیص و درمان تمام ضایعات دهان التهابی، عفونی و گرانولوماتوز مهم است. از تجویزNSAID باید پرهیز‌شود و عملکرد مسیر هیپوتالاموس/هیپوفیز/کورتکس آدرنال ارزیابی شود تا درمان‌های دندانپزشکی آنان براساس توانایی عملکرد این محور برنامه‌ریزی گردد.