آمبولی حاد ریوی (۲) (بخش پایانی)

طبقه‌بندی خطر بیماران مبتلا به آمبولی ریوی، کاربردهای بالینی بالقوه‌ای دارد. نشانگرهای اختلال و آسیب عملکرد بطن راست، ارزش پیشگویی‌کننده‌ی منفی زیادی دارند. بنابراین، عدم وجود اختلال عملکرد بطن راست و سطح تروپونین نرمال، می‌تواند بیماران واجد شرایط برای ترخیص زودهنگام و یا حتی درمان سرپایی را شناسایی نماید. بیماران باثبات همودینامیک که اختلال و یا آسیب عملکرد بطن راست دارند، باید بستری‌شوند.ارزش پیشگویی‌کننده‌ی  مثبت نشانگرهای اختلال عملکرد بطن راست و یا افزایش سطح تروپونین برای عوارض جانبی، بین ۱۰تا۲۰ درصد است. این ارزش پیشگویی‌کننده‌ی ضعیف، تصمیم در‌مورد اینکه آیا درمان تهاجمی‌تر در بیماران دارای نشانگر مثبت موردنیاز است را پیچیده‌تر می‌نماید. یک بررسی در حال انجام است که فوائد ترومبولیز را در مقایسه با داروهای ضد انعقاد در بیماران پایدار ازنظر همودینامیک، دارای اختلال بطن راست و سطح تروپونین بالا ارزیابی می‌کند.

درمان:

آمبولی حاد ریوی نیاز به شروع درمان اولیه با داروهای ضد‌انعقاد با اثر سریع دارد و سپس درمان با آنتاگونیست ویتامینK برای حداقل 3ماه ادامه می‌یابد.

در بیماران درمعرض خطر بالای عود بیماری، درمان طولانی‌تر موردنیاز است (مطابق شکل).

در بیماران با احتمال بالینی بالای آمبولی ریه، درمان ضدانعقاد باید قبل‌از تأیید تشخیص، شروع شود.

بیشتر بیماران مبتلا به آمبولی حاد ریوی، واجد شرایط برای درمان اولیه با داروی ضدانعقاد زیرجلدی هپارین وزن مولکولی کم یا فونداپاریناکس (Fondaparinux) یا هپارین تخلیص نشده‌ی  (Unfractionated) داخل وریدی هستند. انوگزاپارین (Enoxaparin)  (با دوز۱ میلی‌گرم به‌ازای هرکیلوگرم از وزن بدن ۲‌بار در روز) و تینزاپارین (Tinzaparin) (۱۷۵ واحد به ازای هر کیلوگرم از وزن بدن یک‌بار در روز) هپارین‌های با وزن مولکولی کم هستند که معمولاً برای درمان آمبولی ریوی استفاده می‌شوند. فونداپاریناکس یک‌بار در روز با دوز ۵ میلی‌گرم، برای بیماران با وزن کمتر از ۵۰ کیلوگرم (۱۱۰پوند)، ۷/۵ میلی‌گرم برای بیماران با وزن بین ۵۰تا۱۰۰کیلوگرم (220پوند) و ۱۰میلی‌گرم برای بیماران با وزن بیش‌از 100کیلوگرم داده می‌شود. هپارین تخلیص نشده‌ی داخل وریدی به‌صورت یــک دوز فله‌ای (Bolus) اولیه (۸۰ واحد به‌ازای هرکیــلوگرم وزن بدن یا‌۵۰۰۰ واحد) داده می‌شود، سپس با انفوزیون مداوم (معمولاً شروع با ۱۸واحد به‌ازای هر‌کیلوگرم وزن بدن در هرساعت) که برای رسیدن به‌هدف زمان فعال‌سازی ترومبوپلاستین (Activated thromboplastin time) ۱/۵تا‌ ۲/۵‌ برابر زمان طبیعی تنظیم‌شده است، ادامه می‌یابد.

هپارین‌های با وزن مولکولی کم و فونداپاریناکس در‌مقایسه با هپارین تخلیص نشده، به‌دلیل سهولت استفاده ارجح است. متاآنالیز روی ۱۲پژوهش نشان داد که درمان با هپارین با وزن مولکولی کم، اثربخشی و ایمنی شبیه به هپارین تخلیص نشده‌ی داخل وریدی دارد. فونداپاریناکس به‌اندازه‌ی هپارین تخلیص نشده‌ی داخل وریدی مؤثر و ایمن است.ازآنجاکه هپارین با وزن مولکولی کم و فونداپاریناکس توسط کلیه‌ها دفع می‌شوند، در بیمارانی که پاک‌سازی کراتینین کمتر‌از ۳۰ میلی‌لیتر در دقیقه (G.F.R.<30ml /minute)  است، باید هپارین تخلیص نشده درنظر گرفته شود. با اسـتراتـژی درمان این چنینی، میزان بروز عوارض خونروی شدید حدود 3درصد در طول مدت بستری است. اخیراً مرور نظام‌مند۱۱بررسی غیر‌تصادفی (Nonrandomized)  نشان‌داد که درمان مؤثر و ایمن بیماران با خطر کم، در خانه ممکن‌است؛ اگر مراقبت مناسب از بیمار در منزل صورت‌گیرد. با این حال این رویکرد بحث برانگیز است و باید برای بیماران خاصی استفاده شود.

در یک بررسی در حال اجرا شامل بیماران از لحاظ همودینامیک پایدار، ترومبولیز داخل وریدی میزان بدتر شدن بالینی را کاهش‌داد (به‌طور عمده، نیاز به ترومبولیز ثانویه) اما میزان مرگ در‌مقایسه با هپارین تخلیص‌نشده کاهش نداشت. درمان ترومبولیز داخل وریدی با بهبود سریع‌تر اختلال عملکرد بطن‌راست در‌۱هفته همراه بود. با این‌حال، درجه‌ی اختلال عملکرد بطن راست در هر‌۲‌گروه درمان مشابه بود. ترومبولیز توسط کاتتر در مقایسه با ترومبولیز داخل وریدی، هیچ مزیت واضحی نشان نداده است.

بیماران ناپایدار از لحاظ همودینامیک، برای درمان تهاجمی‌تری مثل ترومبولیز مکانیکی یا دارویی واجد شرایط هستند. این نوع گزینه‌ی درمانی، با میزان بالای مرگ‌و‌میر در‌میان این بیماران و بهبود سریع‌تر انسداد ترومبوآمبولیک توسط ترومبولیز در مقایسه با درمان ضد‌انعقاد، توجیه می‌شود. مرگ‌و‌میر می‌تواند بالا و در‌حدود ۶۰درصد از بیماران درمان نشده (و حتی بالاتر در بیماران مبتلا به ترومبوز قلب‌ راست) باشد. اما با درمان به‌موقع می‌توان آن را به کمتر‌از ۳۰‌درصد کاهش داد. جدیدترین متاآنالیز انجام شده نشان داده است که ترومبولیز داخل وریدی با کاهش مرگ‌و‌میر بیماران آمبولی ریوی ناپایدار از‌نظر همودینامیک همراه است. خونروی شدید در ترومبولیز داخل وریدی شایع‌تر از درمان ضد‌انعقادی بود. موارد عمده‌ی منع درمان ترومبولیتیک شامل بیماری داخل جمجمه‌ای، فشار‌خون کنترل نشده و عمل‌جراحی بزرگ اخیر یا تروما (در ۳ هفته گذشته) است.

یافته‌های قطعی از پژوهش‌های مقایسه‌ی رژیم‌های ترومبولیتیک مختلف در بیماران مبتلا به آمبولی ریوی حاد، وجود ندارد.تزریق در زمان کوتاه (Short infusion times) (۲ ساعت یا کمتر) در‌مـقابل تــزریق در زمان د‌رازمدت (Prolonged infusion times) توصیه می‌شود. زیرا در تزریق در زمان کوتاه، دستیابی به ترومبولیز سریع تر و احتمالاً با خونروی کمتر همراه است. هپارین تخلیص نشده‌ی داخل وریدی تنها درمان ضد‌انعقاد مورد استفاده در درمان ترومبولیتیک در بیماران مبتلا به آمبولی ریوی است.

بنابراین اگر درمان ترومبولیتیک درنظر‌گرفته شده باشد، مصرف داروهای ضدانعقاد اولیه با هپارین تخلیص نشده‌ی وریدی مناسب است. ترومبکتومی مکانیکی از راه پوست (تکه‌تکه‌ نمودن لخته و آسپیراسیون) و آمبولکتومی جراحی، فقط باید به بیماران با خطر بالا و یا با منع درمان ترومبولیتیک و افرادی که در آن‌ها درمان ترومبولیتیک موجب بهبود وضعیت همودینامیک نشده است، محدود شود. در مواردی که دسترسی فوری به بای‌پس قلبی ریوی وجود ندارد، ترومبکتومی مکانیکی از راه پوست، جانشینی برای جراحی آمبولکتومی است. در یک متاآنالیز «پیگیری روند درمان» اخیر، درمان با روش کاتتر میزان موفقیت بالینی ۸۶درصد و میزان عوارض شدید ۲/۴درصد (۹۵درصد بازه اطمینان؛ ۱/۹ تا ۴/۳) بود.

استفاده از فیلتر سیاهرگ بزرگ، (Vena cava filters) فقط باید برای بیماران با منع مصرف داروهای ضدانعقاد باشد. برای جلوگیری از گسترش و عود ترومبوز، این بیماران باید یک دوره‌ی درمان ضدانعقاد عادی دریافت‌کنند (تنها وقتی که خطر خونروی از‌بین‌رفته باشد). بررسی‌های «پیگیری روند درمان» نشان داده‌اند که فیلترهای قابل بازیابی سیاهرگ بزرگ، ممکن‌است راه‌حل جانشین برای بیماران دارای منع مصرف ضدانعقاد برای زمان محدود و یا برای بیماران در‌خطر ابتلا به خونروی باشد. به‌هرحال تاکنون استفاده از فیلترهای قابل بازیابی، منجر به افزایش بازیابی فیلترها نشده است.

درمان با آنتاگونیست ویتامینK باید در اسرع وقت آغاز شود. ترجیحاً در روز اول درمان و زمانی که نسبت نرمال‌شده‌ی بین‌المللی‌ زمان پروترومبین۲ یا بالاتر شود، هپارین باید حداقل به‌مدت ۲۴ساعت قطع شود.

مدیریت بلندمدت:

بیماران مبتلا به آمبولی ریوی حاد، در معرض خطر تکرار رویدادهای ترومبوآمبولیک که به‌طور عمده یک آمبولی ریوی دوم می‌باشد، هستند. خطر آمبولی ریوی مکرر کمتر از 1درصد در هر‌سال است اما در بیمارانی که درمان ضدانعقادی دریافت کرده‌اند، پس‌از قطع درمان خطر۲تا۱۰درصد در هرسال است.

عوامل خطر برای عود عبارتنداز: جنس مرد، سن بالا و آمبولی ریوی بدون دلیل خاص (به‌عنوان مثال در غیاب هرگونه عامل خطر شناسایی شده برای ترومبوآمبولی وریدی). فراوانی آمبولی ریوی بدون دلیل خاص (Unprovoked pul. embolism) می‌تواند حتی تا‌50درصد از بیماران مبتلا به آمبولی ریوی باشد. خطر عود به‌ویژه در‌میان بیماران مبتلا به سرطان، بالا می‌باشد. خطر عود در بیمارانی‌که در آن‌ها اولین آمبولی ریوی با یک عامل خطر موقت مانند جراحی‌های بزرگ و بی‌حرکتی به‌دلیل بیماری پزشکی حاد یا تروما همراه بوده، در حدود ۳درصد در هر‌سال است.

مدت دوره‌ی مصرف داروهای ضدانعقاد بلند‌مدت، باید براساس خطر عود پس‌از قطع درمان با آنتاگونیست ویتامین‌K، خطر ابتلا به خونروی در‌طول درمان و ترجیح بیمار باشد. در بیماران مبتلا به آمبولی ریوی ثانویه نسبت به یک عامل (برگشت‌پذیر) خطر موقت، درمان با آنتاگونیست ویتامین‌K باید به‌مدت ۳‌ماه استفاده شود. بیماران مبتلا به آمبولی ریوی بدون دلیل خاص، مبتلایان به سرطان و بیماران با آمبولی ریوی بدون دلیل خاص عود شونده، واجد شرایط برای درمان ضد‌انعقاد نامحدود، با ارزیابی مجدد دوره‌ای نسبت «خطر به سود» (Risk-benefitration) هستند. درطول 3‌تا‌6 ماه اول بعد‌از بیماری حاد، درمان با وارفارین با دوز معمول (PTINR هدف، ۲تا۳) توصیه می‌شود. پس‌از یک دوره‌ی اولیه‌ی درمان با وارفارین دوز معمولی، درمان با دوز کم وارفارین (PTINR هدف ۱/۵‌تا‌۱/۹) گزینه‌ی احتمالی است.

همچنین برای درمان ‌درازمدت در بیماران مبتلا به سرطان و زنان باردار، هپارین با وزن مولکولی کم، باید ارجح بر وارفارین باشد. داروهای ضد‌انعقاد جدید با اثرات قابل‌پیش‌بینی ضد‌انعقادی قابل‌توجه و تداخلات دارویی کاهش‌‌یافته در‌مقایسه با وارفارین، در‌حال‌حاضر تحت بررسی برای درمان ترومبوآمبولی وریدی می‌باشند.

این داروها به نظارت توسط آزمایشگاه نیاز ندارند. دابیجاتران (Dabigatran)، داروی ضد‌ترومبین خوراکی تجویز‌شده در دوزهای ثابت، به اندازه‌ی وارفارین برای درمان ترومبوآمبولی وریدی مؤثر و ایمن است.

پس‌از آمبولی ریوی حاد، بیماران باید از لحاظ افزایش فشارخون ریوی مزمن ناشی‌از ترومبوآمبولی ریوی، تحت نظارت باشند. میزان بروز فشار‌خون ریوی مزمن ناشی‌از ترومبوآمبولی ریوی ۲‌سال پس از بیماری حاد بیـــن ۰/۸ تا ۳/۸‌ درصد است.