بدخیمی‌های همزمان در درخت ‌صفراوی

بدخیمی همزمان کیسه‌ی‌صفرا و مجرای صفراوی مشترک (CBD) ازجمله گونه‌های نادری است که اطلاعات محدودی از این مورد از منابع ژاپنی به‌دست‌آمده و مشخص‌شده که ‌سرطان‌های همزمان تشریح‌شده در منابع ژاپنی، با اتصال ناهنجار مجرای صفراوی ـ پانکراسی (APBDJ) در ارتباط هستند. داده‌های به‌دست‌آمده از سایر نقاط جهان اندک می‌باشند. چند‌مورد نادر از بدخیمی همزمان در هندوستان نیز گزارش شده‌است که پزشکان ۴‌مورد بدخیمی همزمان کیسه‌ی‌صفرا و مجرای صفراوی مشترک را بیان داشته‌اند که ۲مورد از آنها همزمان در یک بیمار وجود داشته است.پزشکان و پانکراتیکوبیلیاری باید هنگام ارزیابی ضایعات، به این عارضه شدیداً شک نموده و به‌دنبال اتصال نا‌هنجار مجرای صفراوی مشترک و مجرای پانکراس بگردند‌.

حال با‌ شرح‌حال موردی از بدخیمی همزمان درخت صفراوی اکستراهپاتیک درگیرکننده‌ی فوندوس کیسه‌ی‌صفرا و بخش داخل پانکراسی مجرای صفراوی مشترک‌ (CBD)؛ در‌این‌مقاله به بحث پیرامون این موضوع می‌پردازیم‌.

ما در‌اینجا یک مورد بدخیمی همزمان کیسه‌ی‌صفرا و مجرای صفراوی مشترک، تشخیص و درمان موفق آن را گزارش می‌دهیم.

معرفی مورد:

بیمار یک خانم‌۵۰‌ساله با مشخصات بالینی یرقان انسدادی بود که در ارزیابی رادیوگرافیک، تشخیص کارسینوم پری‌آمپولری داده شد. بیمار تحت پانکراتیکودئودنکتومی قرار‌گرفت و بررسی هیستوپاتولوژیک، آدنوکارسینوم کیسه‌ی ‌صفرا و بخش داخل پانکراسی CBD را مشخص‌کرد.

وی با شکایت از درد‌شکم و زردی که از یک‌ماه و‌نیم پیش آغاز شده بود، به ما مراجعه‌کرد. این بیمار از تب متناوب در ۱‌هفته‌ی گذشته نیز شکایت داشت و در‌معاینه‌ی بیمار، زردی و توده‌ی ‌گلوبولار حساس به لمس به‌اندازه‌ی ۳در۳‌سانتی‌متر در هیپوکوندر سمت راست مشخص بود. تشخیص بالینی، یرقان انسدادی ثانویه به‌ کارسینوم پری‌آمپولری بود.

در معاینه‌ی اولتراسونیک شکم و لگن، اتساع مجاری کوچک صفراوی (کیسه‌ی‌صفرا) اینتراهپاتیک (IHBR) و سنگ‌های صفراوی متعددی که آزادانه حرکت می‌کردند و همچنین مجرای صفراوی مشترک (CBD) متسع با اندازه‌ی ۱/۸‌سانتی‌متر که در انتهای دیستال به‌طور‌ناگهانی باریک می‌شد، مشاهده‌گردید.

CT‌‌ اسکن، اتساع متوسط رادیکول‌های اکستراهپاتیک و اینتراهپاتیک، سنگ کیسه‌ی‌صفرا و افزایش ضخامت دیواره‌ی کیسه‌ی‌صفرا در قسمت فوندوس و تنگی دیستال CBD را نشان‌داد و شواهدی از متاستاز دوردست وجود نداشت (شکل‌۱).

شکل‌۱. CECT از شکم که افزایش ضخامت دیواره کیسه‌صفرا در فاندوس و سنگ‌های صفراوی متعدد را نشان‌می‌دهد.

تشخیص اولیه، کارسینوم پری‌آمپولری و سنگ مزمن کیسه‌ی ‌صفرا بود و برای بیمار وقت پانکراتیکودئودنکتومی (روش‌ویپل) تعیین شد.

بیمار تحت عمل‌‌جراحی به‌روش کلاسیک ویپل(Whipple procedure) قرارگرفت و بررسی نمونه‌ی برداشته‌شده، سنگ‌های متعدد کیسه‌ی‌صفرا، ناحیه‌ای از افزایش ضخامت فاندوس کیسه‌ی‌صفرا  به‌همراه رشد محیطی نامنظم به درون بخش اینترا پانکراتیک CBD را نشان‌داد. در دوره‌ی پس‌از عمل اتفاق خاصی نیافتاد و بیمار به‌طور رضایت‌بخشی بهبود پیدا‌کرد.

بررسی هیستوپاتولوژیک نمونه‌ی برداشته‌شده از (شکل۲‌و‌۳)، افزایش ضخامت دیواره‌ی کیسه‌ی‌صفرا در قسمت فوندوس با سنگ‌های متعدد کوچک که بزرگترین آنها ۱/۴سانتی‌متر بود را نشان‌داد (شکل۳). بررسی مقاطع تهیه‌شده از قسمت ضخیم‌شده‌ی کیسه‌ی‌صفرا نشان‌دهنده‌ی آدنوکارسینوم محدود به مخاط بود.

شکل۲. نمونه ‌ی به‌دست‌آمده پس‌از جراحی. فلش‌ها به دئودنوم و توده‌ی موجود در بخش اینتراپانکراتیک CBD اشاره می‌کنند.

شکل۳. نمونه‌ی به‌دست‌آمده پس‌از جراحی. فلش به افزایش ضخامت دیواره‌ی کیسه‌ی‌صفرا در فاندوس اشاره دارد.

مقاطع میکروسکوپی به‌دست‌آمده از منطقه‌ی دیستال ‌CBD، آدنوکارسینوم مجرای صفراوی مشترک که به دیواره‌ی عضلانی دئودنوم تهاجم‌کرده بود را نشان‌داد. مقاطع تهیه‌شده از غدد‌لنفاوی هیچ نشانه‌ای از سلول‌های توموری نداشتند.

درجه‌بندی(Staging)پاتولوژیکی pT1aN0M0 برای آدنوکارسینوم کیسه‌صفرا و pT2N0M0 برای آدنوکارسینوم دیستال‌CBD تعیین‌شد و بیمار به‌هیچ درمان کمکی دیگری نیاز نداشت و ۲‌سال پس‌از جراحی نیز تحت پیگیری بود و هیچ نشانه‌ای از بیماری نداشت.

بحث:

داده‌های به‌دست‌آمده از منابع ژاپنی نشان‌می‌دهند که بدخیمی همـزمان درخت صفراوی، بیش‌از آنچه در‌گذشته تصور‌ می‌شد شایع است. میزان بروز آن ۵درصد تا ۷/۴درصد می‌باشد و دلیل موارد پایین گزارش‌شده در‌گذشته، احتمالاً نمونه‌برداری ناکافی (Inade quate sampling) از نمونه‌های کیسه‌ی‌صفرا (G.B. Specimen)پس‌از برداشتن تومورهای اکستراهپاتیک است‌.

زمانی‌که بدخیمی‌های همزمان کیسه‌ی‌صفرا و مجرای صفراوی مشترک تشخیص‌داده‌می‌شوند، تمایز بدخیمی‌های اولیه از ثانویه اهمیت زیادی دارد.

محققان معیارهای مشخصی برای تمایز بدخیمی‌های همزمان اولیه و انواع ثانویه بیان کردند که شامل:

‌(I) عدم پیوستگی آناتومیکی بین دوتومور(II) الگوی رشد معمول (تی‌پیکال) تومور اولیه (III) تفاوت واضح هیستولوژیک بین ۲‌تومور می‌باشند که تمام این معیارها در‌این بیمار وجود داشت.

آدنوکارسینوم کیسه‌ی‌صفرای  ثانویه به ایجاد کوله‌سیستیت مزمن منجر‌شده و در مراحل اولیه بود (pT1aN0M0) در‌حالی‌که ضایعه‌ی پـری‌آمپولری پیـشرفته‌تر بود (pT2N0M0). از آنجا‌که هر‌دوضایعه الگوی رشد معمول‌(تی‌پیکال) تومور اولیه را داشتند، پاتولوژیست هر‌دو‌ضایعه را آدنوکارسینوم تشخیص داده.

(APBDJ(Anomalous Pancpeatic - Bile Duct Junctionیکی‌از عوامل اتیولوژیک اصلی بدخیمی‌های همزمان درخت صفراوی است. محققان در یک بررسی روی ۷۷بیمار مبتلا به APBDJ دریافتند که اپیتلیوم صفراوی در‌مقایسه با گروه کنترل، سرعت تقسیم سلولی بالاتری داشت و بنابراین این افراد در‌معرض خطر بالاتری برای ابتلا به بدخیمی قرار‌داشتند.

این محققان برداشتن پروفیلاکتیک مجاری اکستراهپاتیک صفراوی را در بیماران مبتلا به APBDJ توصیه می‌کنند و در این بیمار، پزشکان به‌دلیل وجود کارسینوم پری‌آمپولری قادر به ارزیابی محل اتصال مجرای پانکراس و مجرای صفراوی مشترک نگشتند و همچنین از‌آنجا‌که قادر به تشخیص کارسینوم کیسه‌ی‌صفرا پیش‌از عمل‌جراحی نشده بودند، وجود بدخیمی همزمان در بررسی پاتولوژی، آنها را شگفت‌زده کرد. اما خوشبختانه کارسینوم کیسه‌ی‌صفرا، لایه‌ی عضلانی را درگیر نکرده و به درمان بیشتری نیاز نبود و رزکسیون‌R0 با روش کلاسیک Whipples procedure به‌عمل آمد.

محققان مسیرهای مختلفی برای ایجاد بدخیمی‌های همزمان درخت صفراوی پیشنهاد‌کرده و ۴مورد که با این مسیـرهای ذکرشده تطابق داشتند را گزارش نمودند. مورد ما مشابـه اولیـن مورد توصیـف‌شـده در‌‌ایـن ‌مقـاله است که به‌‌گفته‌ی محققان،

این بدخیمی‌ها واقعاً ‌به‌صورت ‌همزمان(Truly Synchronous) ایجاد‌شده و گاهی ممکن‌است با APBDJ در ارتباط باشند اما حتی درحضور اتصال نرمال مجرای پانکراس و مجرای صفراوی مشترک نیز اتفاق می‌افتند.

نتایج‌:

بدخیمی‌های همزمان درخت صفراوی، هرروز بیش‌از‌پیش در جراحی‌های کبدی ـ صفراوی (Hepetabiliary) مشاهده می‌شوند. بنابراین هم جراح و هم پاتولوژیست باید از این موضوع آگاه بوده و در زمان بررسی این ضایعات هر زمان که لازم است، محل اتصال مجرای صفراوی و مجرای پانکراس را از نظر نرمال بودن (عدم وجود آنومالی) مدنظر داشته باشند.