دیابت بی‌مزه (اصول پایه و بالینی)(۲) (بخش پایانی)

اتیولوژی:

در پُرنوشی اولیه اساساً مصرف مایعات فراوان است. دیابت بی‌مزه با تشنگی مفرط، درواقع به‌علت اختلال در مرکز تشنگی ایجاد می‌شود. اختلالات‌روانی و مصرف داروهای روانی در دیابت بی‌مزه‌ی روانی بسیار مهم هستند. اثرهای سوء داروهای روانی، نقش مهمی در دیابت بی‌مزه‌ی روانی بازی می‌کنند چون این داروها باعث خشکی‌دهان می‌شوند و منجر به مصرف مایعات زیاد می‌گردند. همچنین پُرنوشی اولیه می‌تواند باعث بعضی از علل رفتاری گردد.

تظاهرات بالینی:

پرادراری رقیق (Hypotonic polyuria) یکی‌از نشانه‌های شایع پُرنوشی اولیه است.

تظاهرات بالینی دیگر شامل پُرنوشی، کاهش سدیم خون متناوب و سایکوز می‌باشد، مجموعه‌ی اینها به‌نام سندرم‌PIP نامیده‌می‌شود‌. کاهش سدیم‌خون می‌تواند کشنده باشد و موجب مرگ گردد.

تشخیص افتراقی‌(Dd):

مطابق با تعریف در دیابت بی‌مزه، پر‌ادراری و ادرار رقیق باید وجود داشته باشد. جهت اثبات پُرادراری، دفع ادرار باید بیش‌از ۴۰میلی‌لیتر بر حسب کیلوگرم وزن در ۲۴ساعت باشد. جهت اثبات دیابت بی‌مزه، اسمولاریته‌ی ادرار باید از ۳۰۰‌میلی اسمول در کیلو‌گرم کمتر باشد. وجود پر‌ادراری در سابقه‌ی بیمار ضروری است. برای تشخیص افتراقی انواع مختلف دیابت بی‌مزه لازم است تا آزمایش محرومیت از آب (Water Deprivation Test) انجام گیرد. به‌منظور انجام این آزمایش شخص باید به‌قدر‌کافی برای تحریک تولید هورمون آنتی‌دیورتیک دهیدراته شود و حجم و اسمولاریتی در‌هرنوبت از دفع ادرار اندازه‌گیری‌گردد تا اینکه وزن بیش‌از ۳درصد کاهش‌یابد یا اینکه سطح سدیم خون به‌حد ۱۴۵‌میلی اکی‌والان در لیتر برسد. در‌این‌حالت باید با دیسموپرسین یا DDAVP درمان گردد. اگر غلظت ادرار ۵۰‌درصد یا بیش‌از آن بالا‌رود‌، بیمار از دیابت بی‌مزه‌ی مرکزی رنج‌می‌برد و اگر کمتر‌از ۱۰درصد بالا‌رود بیمار مبتلا به دیابت بی‌مز‌ه‌ی کلیه است. اگر اسمولاریته‌ی ادرار بیش‌از ۷۵۰میلی‌اسمول افزایش‌یابد، بیمار مبتلا به دیابت بی‌مزه‌ی مرکزی یا پُرنوشی اولیه است. پُر‌نوشی اولیه را می‌توان از دیابت بی‌مزه‌ی مرکزی با توانایی بیمار در تغلیظ ادرار و پاسخ به کاهش آب بدن تشخیص‌داد، در‌حالی‌که این قدرت تغلیظ در بیماران دیابت بی‌مزه‌ی مرکزی وجود ندارد. همچنین می‌توان دیابت بی‌مزه‌ی مرکزی را با کمک MRI و سایر روش‌های رادیولوژیک از دیابت بی‌مزه‌ی بدون تشنگی افتراق‌داد.

درمان دیابت بی‌مزه:

درمان اساسی دیابت بی‌مزه شامل تأمین آب دفع شده و ترمیم نشانه‌هایی مثل کاهش سدیم خون ایجاد‌شده، در‌نتیجه‌ی دیابت بی‌مزه می‌باشد. ساز‌وکار تشنگی نقش مهمی را در درمان دیابت بی‌مزه ایفا‌می‌کند، چون مصرف آب در پاسخ به تشنگی فوراً دفع آب را تأمین‌می‌کند اما ساز‌وکار تشنگی در بیماران بی‌هوش و اطفال به‌مقدار زیاد مؤثر نیست. زیادی سدیم خون را نباید به‌سرعت ترمیم نمود چون که می‌تواند موجب ورم مغز، تشنج و مرگ شود. ترمیم زیادی سدیم‌ خون نباید از مقدار ۰/۵ میلی‌اکی‌والان (.0.5mEq) بیشتر باشد. بهترین درمان برای دیابت بی‌مزه‌ی روانی و دیابت بی‌مزه‌ با تشنگی مفرط ‌(Dipsogenic)، محدودیت مایعات است در‌حالی‌که مصرف مایع کافی، درمان  مناسب دیابت بی‌مزه‌ی بدون تشنگی است.

رویـــکردهای درمــانــی (Therapeutic approaches):

دیابت بی‌مزه‌ی عصبی:

جایگزینی هورمون آنتی‌دیورتیک بهترین رویکرد درمانی برای دیابت بی‌مزه‌ی مرکزی است. پیتر‌سین (Pitressin) یک شکل خالص‌شده از هورمون آنتی‌دیورتیک است که برای درمان دیابت بی‌مزه‌ی مرکزی به‌صورت تزریق عضلانی تجویز می‌شود. اما اخیراً به‌دلیل اثر‌های‌سوء مثل آنژین قلبی، پُر‌فشاری خون و درد‌شکم به‌ندرت استفاده می‌شود؛ بهترین درمان جایگزین ترجیـح داده‌شده DDAVP (۱ـ دزامینوـ ۸ـ ارژنین وازوپرسین) است. همچنین به‌نام دیسموپرسین (Desmopressin) شناخته شده‌است که نسبت به پیترسین ارجح بوده و به وازوپریسیناز جفتی مقاوم است.همچنین کلر‌پرو پامید (Diabines) پر‌ادراری را تا‌حدود ۷۵درصد کاهش‌می‌دهد و در درمان بیماران دیابت بی‌مزه‌ی مرکزی خفیف مورد استفاده قرارمی‌گیرد. داروهای دیگری که در درمان دیابت بی‌مزه‌ی مرکزی خفیف مورد استفاده قرار‌می‌گیرند کاربامازپین و کلوفیبرات می‌باشند. همچنین مهارکننده‌های ساخت پروستا‌گلندین و تیازیدها در درمان دیابت بی‌مزه‌ی مرکزی مصرف‌ می‌شوند.

دیابت بی‌مزه‌ی کلیه:

بیماران مبتلا به دیابت بی‌مزه‌ی کلیه، به هورمون آنتی‌دیورتیک و دسمو‌پرسین پاسخ‌نمی‌دهند. چنانچه عامل ایجاد دیابت بی‌مزه‌ی کلیه از نوع اکتسابی باشد، بهترین رویکرد درمانی از‌بین‌بردن عامل ایجاد آن مثل لیتیوم و یا سایر مواد می‌باشد. تیازیدها و امیلوراید در درمان دیابت بی‌مزه‌ی کلیه‌‌‌‌‌‌‌ی ایجاد ‌شده توسط لیتیوم استفاده می‌شوند. چون کانال‌های‌AQP-2 واقع در قسمت جداری رأس سلولی موجب افزایش سطح‌C-AMP می‌گردند، مهار‌کننده‌های پروستاگلاندین در‌این ‌مورد مصرف‌می‌شود. اثرات سوء مهم این داروها آن ‌است که صدمه به کلیه و مشکلات معدوی ایجاد‌می‌کنند. پژوهش‌های اخیر نشان‌داده‌اند که درمان طولانی با تیازیدها می‌تواند موجب سرطان ‌کلیه شود. درمان دیگر دیابت بی‌مزه‌ی کلیه، ریزش گیرنده V2 چسبیده از رتیکولوم‌اند و پلاسمیک است. این اتفاق می‌تواند با کمک داروهای شناخته ‌شده به‌نام چاپرون‌های غیر‌پپتیدی انجام گیرد. بررسی‌های اخیر نشان ‌داده‌اند که درمان ژنی می‌تواند گزینه‌ی بهتری برای درمان دیابت بی‌مزه‌ی کلیه باشد امّا بسیار غیرعملی است. تحقیقات جدید نشان‌داده‌اند که همچنین استاتین‌ها  بیان AQP-2 را در رأس جدار سلولی افزایش‌می‌دهند.

دیابت بی‌مزه بارداری‌(GDI):

بهترین درمان دیابت بی‌مزه‌ی بارداری، جایگزینی هورمون آنتی‌دیورتیک به‌وسیله‌ی‌DDAVP است. DDAVP یا دیسمو‌پرسین در‌مقابل وازو پریسیناز جفتی مقاوم است. مصرف DDAVP به‌شدت قابل‌توجیه است چون اثر‌های چنددقیقه‌ای روی تون عروقی مادر دارد اما بررسی‌های اخیر نشان ‌داده‌اند که کیفیت مایع آمینوتیک ممکن‌است تغییر کند. درمان دیگر دیابت بی‌مزه‌ی بارداری هیدرو‌کلروتیازید است ولی معمولاً به‌خاطر اثرات سوء مثل کاهش قند خون نوزاد و ایجاد دیابت بی‌مزه‌ی نوزاد، مناسب نیست.

دیابت بی‌مزه بدون تشنگی:

DDAVP به‌منظور کاهش دفع ادرار در بیماران مبتلا به دیابت بی‌مزه‌ی بدون‌تشنگی مصرف می‌شود. به‌علاوه درمان‌ رفتاری نیز لازم است. چون سازوکار تشنگی در انجام عملکرد بیماران دیابت بی‌مزه‌ی بدون‌تشنگی، نارسا می‌باشد.

پُر‌نوشی اولیه:

کلوزاپین(Clozapine) داروی مؤثری است چون مصرف آب را کاهش‌می‌دهد اما معمولاً به‌خاطر اثرات جانبی سوء‌آن، استفاده از این دارو توجیه‌پذیر نیست. بنابراین بهترین درمان‌، ممنوعیت مایعات است.

نتیجه‌:

دیابت بی‌مزه یک بیماری شایع نیست. پر‌ادراری و پر‌نوشی نشانه‌های شایع دیابت بی‌مزه به‌خاطر عدم قابلیت نگهداری آب می‌باشند. علت دیابت بی‌مزه‌، مادرزادی یا اکتسابی است. آزمایش محرومیت آب (WDT) و‌MRI در تشخیص افتراقی آن به‌کار‌گرفته ‌می‌شوند. جایگزینی آب مؤثرترین درمان دیابت بی‌مزه می‌باشد. دیسمو‌پریسین (DDAVP) به‌طور وسیع به‌عنوان هورمون آنتی‌دیورتیک مشابه در درمان جایگزینی دیابت بی‌مزه به‌کارگرفته می‌شود.

Ref: International Journal of Research Medical in Sciences Jan, 2016