پیشرفت علم پزشکی و معرفی روش‌های درمانی گوناگون و نوین مانند برداشتن آندوسکوپیک ترانگاستریک (Transgastric) یا ترانس‌کولونیک (Transcolonic) و همینطور کوله‌سیستکتومی با لاپاروسکوپی (LC) در درمان سنگ‌های صفراوی، از‌جمله روش‌های طلایی دوران اخیر می‌باشند. بااینحال پیش‌از تحقق‌یافتن این اهداف و اجرای بالینی آنها، ابزارهای مورد استفاده همچنان نیاز به اصلاح درجهت به‌کارگیری راحت‌تر دارند. علاوه‌بر‌این، برخی‌از کیسه‌های صفرا در زمان جراحی هنوز عملکرد خوبی دارند و ممکن‌است کوله‌سیستکتومی را با عوارض مختلفی روبه‌رو نمایند. هدف از این بررسی نیز ارزیابی روش درمان بیماری‌های کیسه‌ی‌صفرا با کوله‌سیستوسکتوپی ازطریق دستگاه‌گوارش، بدون عمل‌جراحی کوله‌سیستکتومی می‌باشد.
رونــد اجــرای تـرانسمـورال کوله‌سیستودئودنوستومی با کمک EUS یا کوله‌سیستوگاستروستومی همراه با درمان جایگذاری استنت (EST):
کوله‌سیستوگاستروستومی‌ها با کمــــک EUS و درمـــان ترانس‌گاستریک کولهسیستوسکوپی پراورال، همگی توسط یــک اندوسکوپیست ورزیده انجام‌گردید. تمامی بیماران تحت بیهوشی‌عمومی قرارگرفتند. برای بیمارانیکه هم سنگ کیسه‌ی‌صفرا و هم سنگ CBD داشتند، ابتدا از روش استانداردEST استفاده‌شد.
پس‌از پاکسازی سنگ‌هایCBD، از اکوآندوسکوپ طولی با کانال‌کاری (Working Channel) ۳/۸میلی‌متر به داخل معده و یا اثنی‌عشر برای اسکن کیسه‌ی‌صفرا و نشانه‌گذاری نقطه‌ی پونکسیون استفاده شد. محل تماس (یعنی منطقه‌ی دیواره‌ی گوارش که کوتاهترین فاصله‌ی بین دستگاه‌گوارش و دیواره‌ی کیسه‌ی‌صفرا می‌باشد)مشخص گردید. سپس از داپلرهای رنگی جهت شناسایی عروق اینترپوزینگ به‌منظور جلوگیری‌از برخورد با عروق درطول پونکسیون استفاده‌شد. از سوزن EchoTip ازطریق کانال‌کاری اندوسکوپی استفاده‌گردید و کیسه‌ی‌صفرا تحت هدایت EUS سوراخ‌شد و جهت اطمینان از اینکه سوراخ در کیسه‌ی‌صفرا می‌باشد، محتوای آن آسپیره شد و ۵ میلی‌لیتر ماده‌ی کنتراست رادیوگرافیک (Omnipaque) به داخل کیسه‌ی‌صفرا تزریق و چند حلقه از سیم راهنما به داخل کیسه‌ی‌صفرا وارد و سوزن خارج گردید. مسیر سوزن با استفاده از یک سیستوتوم گشاد شد.
تحتEUS و راهنمای فلوروسکوپی، استنت به آرامی در کیسه‌ی‌صفرا قرارگرفته و تا زمان باز‌شدن کامل قسمت دیستال آن رها شد. کشش ملایم برای راندن جدار کیسه‌ی‌صفرا نزدیک به دیواره‌ی معده اعمال شد. سپس به کمک آندوسکوپی، باقیمانده‌ی استنت جایگذاری شد که انتهای پروگزیمال را در‌معرض دید قرارداد. از EUS برای تثبیت محل استنت و بررسی نشت احتمالی استفاده‌شد. پس‌از قرار‌دادن استنت،آنتی‌بیوتیک‌ها (سفتریاکسون) به‌صورت داخل وریدی برای مدت ۴۸ساعت پس‌از عمل تجویزشد. رژیم‌غذایی خوراکی به‌مدت ۴۸ساعت متوقف‌گشت و رژیم‌غذایی طبیعی بیمار پس‌از ۴۸ساعت و با حصول اطمینان از نبود عوارض، از سر‌گرفته شد (تصویر۱).
درمــان ترانــس‌گاستریـک و کوله‌سیستوسکوپیک پراورال (کوله‌سیستولیتوتومی یا برداشتن پولیپ‌های کیسه‌ی‌صفرا):
۱یا۲هفته پـس‌از کوله‌سیستوگاستروستومی با استنت فلزی، فیستول بین مجرایGI و کیسه‌ی‌صفرا شکل‌گرفت و ازCT و یا اشعه‌ی‌ایکس جهت مشاهده‌ی اینکه آیا استنت در محل باقی‌مانده است یا خیر استفاده گشت و سپس از روش کولهسیستوسکوپی از قرارداشتن وجود استنت فلزی در محل و یا عدم وجود آن اطمینان حاصل‌‌گردید. اگر قطر بیرونی آندوسکوپی که برای وارد‌کردن به کیسه‌ی‌صفرا استفاده‌می‌شود بیشتر‌از ۸میلی‌متر باشد، بالون گشادکننده را می‌توان برای فراخ‌کردن مجرا به‌کار برد.
آندوسکوپ را ازطریق فیستول تشکیل‌شده توسط استنت در کیسه‌ی‌صفرا، به جلو هدایت نموده و وسیله‌ی خارج نمودن Stone Basket در داخل کیسه‌ی‌صفرا برای خارج‌کردن سنگ قرارداده شد. برای بیمارانیکه پولیپ دارند، ازSnare یا انعقاد آرگون پلاسما (APC) یا روش EMR می‌توان استفاده‌کرد.
پـس‌از انـــجام ایــــن عمل روی کیــسه‌ی‌صـفرا، یـک Endoscopic Naso Biliary Drainage)ENBD) در کیسه‌ی‌صفرا قرار‌می‌گیرد و پس‌از 24ساعت، رادیوگرافی از طریق لوله‌یENBD انجام می‌شود تا بررسی‌شود که آیا سنگی باقی‌مانده است یا خیر.
از EGD با کلاهک شفاف برای بررسی بسته‌شدن فیستول، ۲۴ساعت بعداز برداشتنENBD استفاده می‌شود. اگر سر داخلGI فیستول بسته شده باشد، رژیم‌غذایی طبیعی بیمار را می‌توان از سر‌گرفت (تصویر۲).
پیگیری:
۴ هفته پس‌از پراورال ترانس گاستریک کولهسیستوسکوپی، پاسخ انقباضی کیسه‌ی‌صفرای بیمار باید توسط سونوگرافی ارزیابی شود. کارکردهای کیسه‌ی‌صفرا براساس آزمون غذای چرب ارزیابی می‌گردد (جدول ذیل) و آزمونUS منظم باید در فواصل ۱، ۳، ۶ و ۱۲ماه پس‌از درمان در‌سال اول و هر ۱۲ ماه در سال‌های بعد انجام شود.
سنگ مجاری صفراوی، مشکل رایجی است که تقریباً در 300 سال گذشته به‌وسیله‌ی عمل‌جراحی درمان گشته و گامی عمده در درمان کوله‌سیستکتومی و تکامل از اعمال جراحی لاپاراتومی به لاپاراسکوپی بود که امروزه درمانی استاندارد برای سنگ‌های صفراوی شناخته می‌شود. پیگیری درازمدت کوله‌سیستکتومی از افزایش سوء‌هاضمه، تشکیل سنگ در مجرای صفراوی مشترک(CBD) و سرطان‌کولون حکایت دارد. این روش همچنین عوارض جدی از‌جمله خونروی، آسیب مجرای صفراوی، نشت صفرا و عفونت شکمی را درپیدارد و برای بیمارانیکه هنوز عملکرد کیسه‌ی‌صفرای بالایی دارند، روش کوله‌سیستولیتوتومی با حفظ کیسه‌ی‌صفرا باید در‌نظر‌گرفته شود. روش‌های لاپاراسکوپیک، ترانس‌کوتانه و آندوسکوپیک در پژوهش‌های قبلی نیز گزارش شده‌است.
در ارزیابی‌ها استفاده از کوله‌سیستولیتوتومی هدایت‌شده با EUS ازطریق دستگاه‌گوارشی، مزایایی مانند ساده‌تر‌بودن، دقیقتر‌بودن و کمتر تهاجمی‌بودن (بدون‌اسکار) را درپیدارد.
بین۱۰ تا۱۸درصد از بیماران که تحت عمل‌جراحی کوله‌سیستکتومی لاپاروسکوپیک(LC) برای سنگ کیسه‌ی‌صفرا قرار گرفته بودند، همزمان سنگ مجرای‌صفراوی مشترک(CBD) را نیز داشتند.
معمولترین روش برای درمان سنگCBD که قبل‌ازLC شناسایی می‌شود، ازطریق ERCP است که پس‌از آن LC استفاده می‌گردد.
این رویکرد ۲مرحله‌ای درمواردی همراه با چند اشکال است؛ از‌جمله ایجاد خطر عبور سنگ CBD که بینERCP و LC و یا در طول LC که به‌خاطر دستکاری بیش‌از‌حد کیسه‌ی‌صفرا رخ‌می‌دهد.
می‌توان از این مشکلات بالقوه با استفاده از روش لاپاروسکوپی در ۱جلسه برای کنترل سنگ CBD درطولLC توسط بررسی ترانس‌سیستیک (TCE) و یا بررسی لاپاروسکوپی LCBDE) CBD) اجتناب‌کرد، که ایمنی و مؤثر‌بودن آن همانندERCP متوالی «معیارطلایی» است که به‌دنبال آن از LC با میزان موفقیت تقریباً یکسان، طول‌مدت بستری و عوارض برابر استفاده می‌شود.دراین‌بررسی، از روش کولـه‌سیستـوسکوپـی ترانس‌گاسترواینتستینال در درمان بیماریGB بدون کوله‌سیستولیتومی استفاده‌گردید که ممکن‌است بابت کاهش اسکار برجامانده و حفظ عملکرد کیسه‌ی‌صفرای بهتر باشد. ما همچنین EST و کوله‌سیستولیتومی را با روش ۱جلسه‌ای برای آن گروه از بیمارانی که هم سنگ‌های کیسه‌ی‌صفرا و هم سنگ‌های مجرای صفراوی مشترک داشتند، به‌کار بردیم که ممکن‌است تبدیل به درمان جایگزین مناسب دیگری در کنار LC با LCBDE شود.
ورودی کیسه‌ی‌صفرای ترانس‌گاستریک ازطریق فیستول کوله‌سیستوگاستریک، برخی مواقع به‌صورت عارضه‌ی پس‌از عمل‌جراحی کیسه‌ی‌صفرا ظاهر می‌شود و بااینحال، کوله سیستوانتروستومی نیز ممکن‌است عارضه‌ای از بیماری سنگ‌صفراوی و نه مداخله‌ی پزشکی باشد.
EUS توانایی شناسایی محل ساختار شکمی (Abdominal Structure) را به‌صورت دقیق دارد و در بررسی‌های پیشین روی حیوانات، ترانسمورال کوله‌سیستولیتوتومی با کمک EUS را که 4هفته پس‌از عمل کوله‌سیستوگاستروستومی انجام‌شد، ارزیابی‌گردید که در‌آن استنت فلزی جدید با پوشش کامل و توسط هدایتEUS درمحل قرارداده شد.ترانسمورال کوله‌سیستوگاستروستومی با استفاده از استنت‌های فلزی لومن ـ آپوزی (Lumen-Apposing) نه‌تنها ممکن‌است به‌منظور تسهیل زهکشی کیسه‌ی‌صفرا استفاده‌شود، بلکه ممکن‌است روش آسانی برای درمان کوله‌لیتیاز و پولیپ نیز باشد. تشکیل مؤثر آناستوموز را که ما در بررسی خود به آن دست‌یافتیم، ممکن‌است به استنت فلزی لومن ـ آپوزی نسبت داده شود که دارای ۲سر قیف مانند بزرگ است که به‌صورتی پایدار و محکم دیواره‌ی معده را درمقابل دیواره‌ی کیسه‌ی‌صفرا نگه‌می‌دارد. لبه‌های غیرتیز سرهای گشاد برای جلوگیری از آسیب بیشتر به مخاط عمل می‌کنند(تصاویر A وB).
همچنین مشخص‌شد که استنت‌های پوشش‌دار از نشت صفرا جلوگیری می‌کنند. درطول ۳سال گذشته گزارش‌هایی از انواع مختلفی از استنت‌های فلزی لومن ـ آپوزی منتشر شده‌است که به‌طور‌عمده کاربردهایی در زهکشی آندوسکوپیک مایعات تجمع‌یافته‌ی پانکراس، زهکشی کیسه‌ی‌صفرا و مجرای صفراوی مشترک داشته است. ترانسمورال کوله‌سیستولیتوتومی با کمکEUS توسط استنت‌های فلزی نیز توسط محققان دیگر انجام گشت که خارج‌نمودن سنگ ازطریق یک استنت فلزی لومن ـ آپوزی در بیماری با کوله‌سیستیت حاد انجام شد و نه ازطریق فیستول که به‌طور‌کامل توسط استنت تشکیل‌شده بود و یا برای مورد استفاده قرار‌گرفتن در بیماران با عملکرد خوب کیسه‌ی‌صفرا در‌نظر‌گرفته می‌شود.
دراین بررسی، کوله‌‌سیستو گاستروستومی‌ها با هدایت EUS همگی با موفقیت انجام شدند. ۷بیمار افزایش موقتی در لکوسیت‌های خون را تجربه‌کردند و 4بیمار تب خفیفی داشتند. این رخدادها ممکن‌است در‌نتیجه‌ی نشت محدود صفرا باشند که درطول این روش پدید آمده‌است که به هیچ پریتونیتی تبدیل‌نشد. دیگر عوارض شدید مانند پنوموپریتوان، خونروی و جابه‌جایی استنت بیماران دراین ارزیابی مشاهده نشد که حاکی‌از ایمنی این روش است.
زمانبندی بهینه‌ی روش کوله‌سیستواسکوپیک پس‌از کوله‌سیستوگاستروستومی، به تکامل(Maturity) فیستول تشکیل‌شده توسط استنت بستگی دارد. ۷روز زمان برای اتساع فیستول، خارج‌کردن سنگ کیسه‌ی‌صفرا و برداشتن پولیپ بی‌خطر است. انتظار‌می‌رود که فیستول‌ها به‌طور‌کامل در‌عرض ۲۴ساعت پس‌از التیام ENBD برداشته شوند. بااینحال، ۱مورد ترمیم با تأخیر فیستول دراین بررسی وجود داشت؛ این فیستول در انحنای کمتر آنتروم در نزدیکی پیلور قرارداشت. از‌آنجا‌که در‌این‌مورد، بقایای مواد‌غذایی همیشه کیسه‌ی‌صفرا را پر‌می‌کرد، فرض‌می‌کنیم که فیستول در‌این‌مکان ممکن‌است با عملکرد تخلیه‌ی معده تداخل ایجاد‌کرده باشد. مسیر ترانس دئودنال نیز ممکن‌است تأثیر کمتری نسبت به مسیر ترانس‌گاستریک در عملکرد تخلیه‌ی معده داشته باشد، بنابراین می‌تواند مکانی بهتر برای سوراخ‌کردن باشد. بااینحال، این فرضیه نیاز به بررسی بیشتر دارد. دستگاه OTSC برای کمک به بستن فیستول استفاده‌شد. با‌توجه به منابع(Literature)، استفاده از OTSC در بستن فیستول خیلی معمول نیست.
قابل‌توجه است که ارزیابی و پیگیری سونوگرافیک ۲۰ ماهه نشان‌داد که هیچ سنگ کیسه‌ی‌صفرا یا عود پولیپی وجود نداشت و عملکرد کیسه‌ی‌صفرا رضایت‌بخش باقی‌ماند. از این رو، کوله‌سیستولیتوتومی با حفظ کیسه‌ی صفرا یا برداشتن پولیپ به روش آندوسکوپیک، ممکن‌است گزینه‌ای برای بیماران دارای سنگ کیسه‌ی‌صفرا یا پولیپ باشد که هنوز کیسه‌ی‌صفرای آنان عملکرد خوبی دارد.
محدودیت‌های این روش:
برگشت محتویات معده به کیسه‌ی‌صفرا ازطریق استنت ممکن‌است خطر عفونت و تشکیل سنگ را افزایش‌دهد.
بنابراین، استنت‌های فلزی لومن ـ آپوزی باید بیشتر اصلاح شوند (Further Modified) به‌طوری‌که عملکرد ضد‌ریفلاکس داشته باشند.
علاوه‌بر‌این، نامشخص است که آیا عملکرد پیلوری ممکن‌است با محل فیستول تداخل پیدا‌کند؛ بنابراین تحقیقات بیشتری در‌این‌زمینه مورد نیاز است. در‌نهایت، بررسی‌هایی با حجم بزرگتر بیماران و زمان پیگیری بیشتر مورد نیاز است تا تمام زیروبم‌های این روش‌های جدید را به ما نشان‌دهد.
ثبت نظر