بهترین راه‌ تشخیص سلیاک کدام است؟

از‌این‌نظر که سلیاک یکی‌از بیماری‌های بسیار سخت دستگاه‌گوارش است، تشخیص آن بسیار اهمیت دارد. در‌این بیماری دستگاه‌گوارش غلات و بخصوص گندم، جو و به‌طور کلی گلوتن را تحمل‌نمی‌کند! بنابراین اگر سلیاک تشخیص‌داده نشود، بیمار با ادامه مصرف گلوتن صدمات بسیار زیادی خواهد خورد. در‌این مختصر سعی‌می‌کنم تا بهترین آزمایشات تشخیصی بیماری را طبق آخرین نظرات محققان مطرح نمایم. در‌سال ۲۰۱۲ بیماری از یک وب‌سایت دولتی آمریکا سوال کرد که آیا راه مطمئن‌تر و ساده‌تری برای تشخیص سلیاک وجود دارد؟ در جواب این بیمار مؤسسه تحقیقات سلامت و کیفیت آمریکا (AHRQ) راهنمای جدیدی برای بیماران و پزشکان منتشر‌کرد. برنامه این مؤسسه، مقایسه بین روش‌های آزمایشی موجود روی خون و روش ممتاز بیوپسی بود. تا‌حدودی آزمایشات روی خون، مورد اعتماد و با ارزش گزارش‌شده بودند و بااین‌حال صرف‌نظر از بیوپسی، مدت کوتاهی آزمایشات خون‌ متوقف‌شد و تشخیص قطعی با بیوپسی بود. در بیوپسی، قطعه کوچکی از بافت روده باریک برداشته می‌شود (از‌طریق آندوسکوپی) و نمونه را پس‌از آماده‌کردن و رنگ‌آمیزی، برای دیدن ضایعات دیواره روده زیر میکروسکپ بررسی‌می‌کنند. برخی‌از بیماران به بیوپسی به‌عنوان روشی تهاجمی نگاه‌می‌کنند. با‌این‌حال یکی‌از بیماران مدافع آن می‌گوید: «‌مهم این است که اطمینان قطعی حاصل شود که بیماری وجود دارد و گروه درمانی آن را جدی بگیرد، درحال‌حاضر آرزوی همگی این است که بهترین آزمایش تشخیص قطعی شناخته شود». در‌سال۲۰۱۲ انجمن اروپایی بیماری‌های روده و معده، ورم کبد و تغذیه کودکان (ESPGHAN) دستورالعملی را منتشرکرد که در‌آن گفته‌شده‌بود اگر تست Anti-Tissue Transglutaminase)TTG) تست Endomysial Antibody)EmA) و تست ژنتیکی‌بیماری سلیاک مثبت باشد، می‌توان از بیوپسی صرف‌نظر کرد. تست ژنتیکی‌آن بررسیHuman Leukocyte Antibody)HLA) است که البته باید در‌این الگوریتم تستTTG در‌نظرگرفته شود، یعنی نتیجه آن ده‌بار بیشتر از نرمال باشد. با این‌حال بسیاری از متخصصان آمریکای شمالی در پذیرفتن این راهنما و مشابه آن تردید داشته و روی وجود اشکالاتی درتحقیق انگشت‌گذاشته‌اند و می‌گویند که این نظریه درمورد بالغان صدق‌نمی‌کند، زیرا که وضع متفاوتی از‌نظر آنتی‌بادی با کودکان دارند؛ در‌هر‌صورت بسیاری‌از کارشناسان عقیده دارند که یک بیوپسی حتماً ضروری است. تحقیقات مؤسسه AHRQ روی آزمایشات مختلف فوق نشان‌داده که تست TTG بهترین آزمایش و دارای بیشترین ضریب اطمینان می‌باشد. گو اینکه گاهی موجب می‌شود که بیماران ناشناخته بمانند. آزمایش آنتی‌بادی‌های ضدگلیادین (Deamidated Gliadin Peptide: DGP) نیز وجود دارد که ارزش تشخیصی آن ازTTG کمتر است. تست HLA ارزشی صددرصد دارد و در خاتمه بحث AHRQ می‌گوید که مشکل بیوپسی هنوز حل نشده است.

مارگارت ماگلیون(Margaret Maglione)از مؤسسهRAND و دکتر گریگوری هارمون (Gregory Harmon) از مرکز پزشکی ایالت سن‌ژوزف در کالیفرنیا، بیانیه‌ای انتشار داده‌اند که‌حاکی از این‌است که راهنمای منتشرشده از ESPGHAN که به تشخیص بدون بیوپسی اعتقاد دارد، با دانشمندان حرفه‌ای آمریکا هماهنگ نشده‌است و به تعداد کم بیماران بررسی‌شده ESPGHAN اشاره کرده‌اند. تحت‌برخی‌شرایط، تئوری AHRQ از روش‌های تکمیلی دیگر مانند آندوسکپی ویدئویی‌کپسول (VCE) حمایت و پشتیبانی می‌نماید. در روش VCE بیمار یک کپسول کوچک حاوی دوربین را می‌بلعد که داخل دستگاه گوارش گردیده و دوربین تصاویری را به گیرنده‌ای که روی بدن قرار‌دارد می‌فرستد. ماریلین ژلر(Marilyn Geller) رئیس بنیاد تشخیص سلیاک‌می‌گوید: «برخی‌از مردم این روش را نسبت به ‌آندوسکپی ‌استاندارد کمتر تهاجمی می‌دانند». شش بررسی قبلی نشان‌می‌دهند که VCE در تشخیص سلیاک بسیار مطمئن و قابل اعتماد است، گو‌اینکه گروه بررسی‌کننده به چند مشکل این روش نیز اشاره‌ داشته‌اند. ماگلیون‌وهارمون‌می‌گویند: «شش بررسی فوق‌الذکر فقط روی۲۰۰نمونه بالغ کار کرده‌اند که جمعیت رضایت‌بخشی نبوده و تعداد آن کافی نیست». به‌علاوه VCEمشکلات دیگری نیز دارد؛ در ۴/۶ درصد از بیماران کپسول در زمان موردنظر، بدن بیمار را ترک‌نکرده (دفع‌نشده) که در بعضی‌از موارد مجبورشده‌اند تا آن را با  جراحی یا آندوسکپی خارج نمایند.

دکترPeter Green رئیس مرکز بیماری سلیاک دانشگاه کلمبیا می‌گوید:‌«‌از‌VCE به‌ندرت استفاده‌می‌شود، زیرا که آندوسکپی، استاندارد و بیوپسی معمولاً کافی هستند و مؤسسات بیمه نیز برای پذیرفتن مخارج VCE، انجامیک آندوسکپی قبل‌ از آن را می‌خواهند». با این‌همه دکترگرین می‌گوید:‌«در‌مواردی ممکن‌است که با بیوپسی استاندارد ضایعه‌ای در روده باریک دیده‌نشود و VCEچون‌ به اعماق روده(سراسر روده) واردمی‌شود، مشکل و ضایعه را در آنجا پیدا‌می‌کند و به‌علاوه موجب‌می‌گردد که خونروی و بیماریCrohn موجب تشخیص اشتباه نشوند». بررسی‌ها نشان‌داده‌اند که دقت بیوپسی بسته به‌اینکه در چه مرکزی انجام‌می‌شود، متفاوت است. در چند تحقیق بسیار وسیع، مشخص‌شد که درمانگاه‌ها و مراکز کوچک، با مراکز بیمارستانی دانشگاهی جواب‌های متفاوتی دارند؛ در درمانگاه‌های کوچک، برنامه بیوپسی به‌خوبی و صحت مراکز بزرگتر که کارشناسان معده و روده (گاستر و آنترولوژیست) و پاتولوژیست‌های متبحر GI حضور دارند، انجام نمی‌شود. ماگلیون و هارمون می‌گویند: «ما درک می‌کنیم ‌که تمامی بیماران به مراکز آکادمیک پزشکی دسترسی  ندارند، با‌وجود این پیشنهاد‌می‌نمائیم اشخاصی ‌که مشکوک به سلیاک هستند و جواب روشنی در دست  ندارند، حتماً با متخصصان بیماری‌های معده و روده‌ باتجربه در تشخیص سلیاک مشورت‌کنند. زیرا تشخیص نادرست سلیاک، موجب‌می‌شود که‌بیمار یک عمر خود را از مصرف گلوتن محروم نماید و از‌طرف دیگر شخص دیگری که سلیاک دارد و سالم تشخیص داده شده،با ادامه مصرف گلوتن مشکلات فراوانی پیدا‌می‌نماید که البته چنین مواردی نادر هستند». دکتر ژلر می‌گوید:«پایین‌بودن میزان تشخیص قطعی، مؤید آن است که فقدان پزشکان متبحر در‌این‌زمینه وجود دارد». بیش‌از ۱ دهه است که نظر‌AHRQ به‌کار گرفته‌می‌شود. درسال۲۰۰۴ انستیتوی ملی بهداشت (NIH) درخواست استاندارد کردن آزمایشات را نموده که نظر یک سمینار بزرگ است. دکتر کریستین‌چانگ عضو مؤسسه AHRQ در برنامه سلامت می‌گوید: «نظر‌AHRQ نظر یک بیمار یا یک شخص نیست و آنچه که مطرح‌می‌شود، بررسی‌شده، سیستماتیک و دقیق است».

ماحصل بحث و جمع‌بندی اینکه:Em A,TTG,HLA و DGP به‌ترتیب بهترین تست‌های خونی هستند، درصورتی‌که نرمال آنها برای هر سن و هربیمار مشخص باشد و آلگوریتم نتیجه یعنی اینکه جواب تست چندبرابر نرمال در‌نظر گرفته‌شده و برای بیماران مختلف باشد. آندوسکپی استاندارد و بیوپسی توسط متخصصان بسیار متبحر نیز جایگاه ممتاز خود را دارند و در مواردی ویژه اگر لازم شود، VCE نیز ‌نتایج دقیقی به‌دست‌می‌دهد که البته به معایب آن نیز باید توجه‌داشت.