اقدامات تشخیصی درمانی میلوم مولتیپل

الکتروفورز پروتئین سرم
ایمونوگلبولین‌هایIgG. IgA.IgM.
ایمونوفنوتایپینگ برای زنجیر Kappa. زنجیرLambda
ادرار ۲۴‌ساعته برای پروتئین و الکتروفورز پروتئین ادرار با Immunophenotyping،کلسیم، اسید‌اوریک، کراتی‌نین و b-microglobulin سرم CBC و تعداد پلاکت‌ها.
رادیوگرافی تمام استخوان‌های بدن(Bone survey) شامل جمجمه، مهره‌ها، لگن، دنده‌ها و استخوان‌های بلند HBsAg, HCVab, HIV.
توجه: اسکن استخوان‌ها کمک خوبــی بـرای تشخیـص نیـست  و به‌ندرت لازم می‌شود.
رادیوگرافی وریدی با Contrast کنتـراندیـــکـه است چــون  ممکـــن است بـــه کلیــه‌ها صدمه وارد نماید.
تشخیص:
در‌تشخیص میلوما، تمام یـافتـــه‌های زیـر بایـــد وجـــود داشتـه باشـد:
۱. گاماپاتی منو‌کلونال
۲. آسپیراسیون و بیوپسی مغز استخوان، افزایش پلاسماسل‌ها لااقل۱۵درصد را نشان دهد.
۳. لااقل یکی از آنومالی‌های زیر وجود داشته باشد(CRAB)
(Hypercalcemia(C
(Renal failure(R
(Anemia(A
(Lytic bone lesion(B
یافته‌های زیر ممکن‌است در تشخیص کمک کننده باشند:
کاهش‌IgG,IgA,IgG‌ گرفتار نشده Uninvolved Immunoglobulins
لازم‌است یادآوری شود که‌۲تا۵درصد بیماران مبتلا به میلوم ممکن‌است پروتئین غیرطبیعی را در سرم و ادرار نداشته باشند که به non-secretory myeloma نامیده می‌شوند. تشخیص میلوما موقعی محقق می‌شود که ۲تا۳‌ مورد از خصوصیات فوق را داشته به اضافه ضایعه‌ی لی‌تیک استخوانی و یا ۲‌خصوصیت‌ CRAB‌ ذکر‌شده فوق.
Staging (مراحل بیماری) اکثر جاها مرحله‌ی‌بــعدی توسـط Durie & salmon را قبول دارند.
مرحله۱ـ هموگلوبین بیشتر از ده‌گرم وکـلسیم کمتر‌ از ۱۰/۵میلی‌گــرم درصـد .
کمتـر از یک ضایــعــه‌ی لی‌تیک استخوانی.
مرحله۲ـ بیمارانی‌که بین مرحله۱و۳ قرار‌دارند.
مرحله۳ـ یکی‌از یافته‌ها: هموگلوبین مساوی یا کمتر‌از ۸/۵گرم درصد.
کلسیم کمتر‌‌از ۱۰/۵‌میلی‌گرم، ضایعات‌استخوانی متعدد، IgG بیش‌از ۷۰‌ گرم درلیتر، IgA بیش‌از ۵۰‌گرم در‌لیتر زنجیره سبک کلی ادرار بیش‌از ۱۲‌گرم در ادرار۲۴‌ساعته.
درمان:
۱ـ همه‌ی بیماران نباید واکسن با اورگانیسم زنده را دریافت نمایند. واکسن‌هائی که ایمنی بدن بیماران مبتلا به لنفوم، میلوم و CLL را افزایش می‌دهد بهتر است تجویز شود.
واکسن Influenza هر‌سال یک‌بار در فصل پائیز تجویز شود.
واکسن pneumococcal در زمان تشخیص و هر ۵‌سال یک‌بار تجدید شود.
واکسن‌tetanus/diphteria هر۱۰‌سال یک‌بار تجویز شود.
واکسن مننگوکوک نوع‌A و C وHemophilus Influenza نوعb یک‌بار فقط اگر قرار است. طحال برداشته شود و یا طحال رادیوتراپی می‌شود.
واکسن ‌polio خوراکی هرگز نباید تجویز شود مگر نوع inactivated ‌polio vaccin
واکسن سرخک yellow fever  Rubella, Mumps هرگز نباید تجویز گردد.
۲ـ درمان استاندارد معالجه انتخابی است گرچه ممکن‌است بیماری ریشه‌کن نشود ولی بسیار موثر و رضایت‌بخش است. بیماران با سنین کمتر از ۶۵تا ۷۰ سال باید با دوز بالای داروئی و سپس با سلول‌های‌بنیادی(بن‌یاخته‌) خود (اتولوگ) پیوند شوند.
در بیماران خیلی مسن تجویز Melphalan و Prednisolone توصیه می‌شود.
بیمارانی‌که کاندید پیوند هستند نباید Melphalan بگیرند چون جمع‌آوری سلول‌های بنیادی (بن‌یاخته) کافی را غیرممکن می‌کند.
۳ـ Bisphosphonates:
ژنراسیون سوم biphosphonates در پیشگیری تخریب استخوان و افزایش طول عمر بیماران مفید است: pamidronate 90میلی‌گرم در نیم‌لیتر سرم نمکی از راه ورید در عرض یک‌ساعت ۴تا۶ هفته یکبار باید به کلیه‌ی بیمارانی‌که شیمی‌درمانی می‌شوند تجویز شود.
برای بیمارانی‌که قرار است پیوند شوندpamidronate باید هرماه یک‌بار تا ۲سال و آنهائی هم که پیوند نمی‌شوند ماهی یک‌بار تا ۲سال تجویز شده و سپس قطع گردد و فقط در مواردی‌که بیماری پیشرفت می‌کند دو مرتبه باید از آن استفاده کرد.
کلیه‌ی بیمارانی که با biphosphonate درمان می‌شوند باید تحت‌مراقبت دندان‌پزشکی قرار‌گیرند.
۴ـ پیوند سلول بنیادی(بن‌یاخته):
بیماران مبتلا به میلوم باید با تیم پیوند مغز‌استخوان در تماس باشند. این افراد دوز بالای Dexamethasone ، سپس دوز بالای شیمی‌درمانی را گرفته به‌طریق اتولوگ و یا آلوژنیک پیوند می‌شوند. همانطورکه قبلا ذکر شد این بیماران نباید ملفالن و یا alkylating agent گرفته باشند چون مانع اخذ سلول‌های بنیادی (بن‌یاخته) کافی می‌شود.
۵ـ شیمی‌درمانی ثانویه:  
secondary chemotherapy برای عود بیماری میلوم شامل داروهای زیر است:
Dexamethasone به‌مقدار ۲۰میلی‌گرم از راه دهان  روزانه چهار روز هر‌۲یا ۴‌هفته یک‌بار.
Bortezomib به‌مقدار ۱/۳میلی‌گرم به‌ازای متر‌مربع سطح بدن از راه وریدی ۲بار درهفته برای ۲‌هفته هر۴هفته یک‌بار ماه اول. سپس هر هفته یک‌بار هر ماه یک ‌بار جهت کاهش عارضه عصبی.
Thalidomide به مقدار ۵۰تا۲۰۰ میلی‌گرم روزانه از راه دهان.
انتخاب زمان و مقدار دارو به‌صورت فردی (individual) تصمیم‌گیری می‌شود که هنوز دردست تحقیق است.
۶ـ عدم لزوم درمان:
به‌ندرت بیماری میلوم‌مولتیپل با پیشرفت بسیار کند و یا به‌صورت ساکن قرار‌می‌گیرد. بنابراین شروع درمان با مشخصات زیر لزومی ندارد:
۱ـ بدون علائم
۲ـ خون محیطی رضایت‌بخش
۳ـ طبیعی بودن کلسیم خون
۴ـ پاراپروتئین‌های خون ثابت و بدون تغییر بماند.
۵ـ هیچگونه ضایعه‌ی لی‌تیک استخوانی وجود‌نداشته باشد (رادیوتراپی نشده).
۶ـ هیچگونه اثری از عارضه‌ی کلیوی و نورولوژیک در‌کار نباشد.
۷ـ بیش از یک ضایعه‌ی لی‌تیک استخوانی وجود نداشته باشد یک ضایعه باید رادیوتراپی گردد.
۷ـ رادیوتراپی:
رادیوتراپی موضعی در هریک از حالات زیر باید مد‌نظر قرار گیرد:
ضایعه‌ی لی‌تیک استخوانی یا نسج نرم بدون علامت plasmacytoma که به‌درمان سیستمی جواب نمی‌دهد.
شکستگی پاتولوژیک.
کمپرسیون فشار به طناب نخاعی که نیاز به درمان اورژانس دارد.
بررسی و بازبینی اثر درمان:
خصوصیات پاسخ درمانی کافی
کاهش پاراپروتئین سرم به کمتر‌ از‌۵۰ درصد و پاراپروتئین ادرار به کمتر از ۱۰‌درصد نسبت‌به قبل‌از ‌درمان
بهبودی و یا ثابت‌ماندن عمل مغز‌استخوان
بهبودی و یا ثابت‌ماندن عمل کلیه‌ها
طبیعی‌شدن کلسیم‌خون
فقدان ضایعه‌ی جدید استخوانی و یا نسج نرم
از‌بین‌رفتن علائم بیماری
خصوصیات عود بیماری:
پیشرفت و افزایش پاراپروتئین خون و ادرار بیش‌از ۲۵‌درصد
ایجاد هیپرکالسمی
عود ضایعه‌ی جدید استخوانی و یا خارج استخوانی
پیشرفت نارسائی مغز‌استخوان
ایجاد کم خونی و ترومبوسیتوپنی معمولا نتیجه‌ی یکی‌از عوارض زیر می‌باشد:
پیشرفت بیماری
اثر دارو
آزمایش مغز استخوان و یا اندازه‌گیری پاراپروتئین خون و ادرار جواب این سوال را محرز می‌کند اگر پیشرفت بیماری در‌کار باشد افزایش سلول‌های میلومی در مغز استخوان و یاپاراپروتئین سرم و ادرار خواهیم داشت. در‌صورت وجود توکسیسیته‌ی داروئی مغز‌استخوان هیپوسلولار با باقی‌ماندن سلول‌های میلومی، پاراپروتئین یا کاهش یافته و یا ثابت می‌ماند.
پانسیتوپنی با‌علت نامعلوم معمولاً دلالت بر لوسمی‌حاد و یا سندرم میلودیسپلاستیک می‌نماید.
در‌مواردی‌که عیار پاراپروتئین پائین می‌آید و درعین‌حال پیشرفت می‌نماید (مثلا ایجاد ضایعه‌ی‌استخوانی) دلالت بر میلوم non-secretory می‌کند. در اینجا اندازه‌گیری پاراپروتئین‌ها کمک در پیگیری بیماری نمی‌نماید. درمان اصلی باید متوقف شود. زمانی‌که پاراپروتئین‌ها طبیعی و مغزاستخوان خاموشی کامل را نشان‌دهد، در‌این موقع باید پیوند مغز‌استخوان درنظر گرفته شود و اگر بیمار کاندید پیوند نباشد چهار‌ماه‌بعد بررسی مجدد صورت‌گیرد. در‌صورت پیشرفت بیماری پروتکل‌درمانی بهتر است تعویض گردد.
پیگیری درمان:
CBC و تعداد پلاکت‌ها ، کلسیم و کراتی‌نین خون، الکتروفورز پروتئین هر‌ماه یک‌بار
پروتئین ادرار ۲۴‌ساعته ۳ماه یک‌بار
Bone survey سالی یک‌بار
آزمایش مغز‌استخوان در موارد لزوم
درمان بیــماران با پـــروتکل Melphalan+prednisone :
افراد شایسته به دریافت این پروتکل (معمولا افراد بسیار مسن)، افرادی‌که کاندید پیوند مغز‌استخوان نیستند می‌باشند. آزمایش‌های درخواستی در مقدمه این نوشته شده.
بیمار نیاز به آمادگی (premedication) ندارد.
مقدار داروها:
Melphalan به‌مقدار 9میلی‌گرم به‌ازای متر مربع سطح بدن از راه دهان روزانه چهار روز در ماه
Prednisolone به‌مقدار ۱۰۰میلی‌گرم روزانه از راه دهان چهار روز در ماه
این پروتکل برای ۶ماه هر‌ماه یک‌بار تکرار می‌شود تا زمانی‌که بیماری پیشرفت نماید و یا عیار پاراپروتئین منوکلونال تغییر نیابد (plateau)
مقداردارو در شروع درمان بسته به‌تعداد نوتروفیل‌ها و پلاکت‌ها تغییر می‌کند.
نوتروفیل‌ها بیش از ۳۰۰۰mm³  پلاکت‌ها مساوی یا بیش‌از  ۲۰۰۰۰۰mm³ مقدار دارو ۲میلی‌گرم درروز اضافه شود.
نـــوتـــروفیــل‌ها بیـــن mm³ا۱۰۰۰ تا۳۰۰۰ پلاکت‌ها مساوی یا بیش از  ۱۰۰۰۰۰mm³ صددرصد داروی قبلی.
نوتروفیل‌ها کمتر از ۱۰۰۰mm³ پلاکت‌ها کمتر از ۱۰۰۰۰۰mm³ باشد هر هفته CBC تکرار شود زمانی‌که نوتروفیل‌ها ۱۰۰۰mm³ یا بیــشتر تـعداد پلاکــت‌ها ۱۰۰۰۰۰mm³ یا بیشتر شد دارو به‌مقدار فوق شروع گردد و اگر بیش‌از ۶‌هفته نوتروفیل‌ها هزار یا کمتر و پلاکت‌ها کمتر‌از یکصد‌هزار باشد دوز ملفالن به ۷۵درصد تقلیل یابد.
در‌صورتی‌که نارسائی کلیه در کار باشد مقدار Melphalan کاهش یابد.
در زمان نوتروپنی و تب و عفونت علت سریعا بررسی و درمان فوری شروع گردد.
درصورتی‌که هپاتیتB و هپاتیتC مثبت باشد بهتر است استروئید قطع شده بیمار با Lamivudine صد‌میلی‌گرم از راه دهان روزانه درمان شده تست‌های کبدی تکرار گردد.