خودآزمایی: تشخیص شما چیست؟

مرد ۶۸ساله‌ای به‌علت سردرد Confusion و کاهش هوشیاری از ۱۲ساعت گذشته به درمانگاه مراجعه‌نمود. همسر بیمار اظهارمی‌‌داردکه بیمار اخیراً شیمی‌درمانی لوسمی با سیرکند را به پایان رسانده است.

در معاینه بالینی به تحریکات دردناک واکنش نشان می‌دهد، اما به پرسش‌های زبانی پاسخ نمی‌دهد، لنفادنوپاتی دوطرفه زیربغل و کشاله ران را دارد و دچار یرقان و کم‌خونی می‌باشد. طحال او قابل لمس است. سفتی‌گردن (Stiffness) رفلکس‌های وتری شدت‌یافته و نشانة بابنسکی مثبت یافت‌شد.

معاینه ته‌چشم سالم بوده و درمعاینه نقص عصبی فوکال(FND) منفی می‌باشد.

CBC دلالت دارد بر:

Hb: 7.5g/dl
(WBC: 37000/mm³ (Lymphocytes 86%
Platelets: 26000/mm³

• پرسش:

1ـ چه یافته‌های غیرطبیعی در لام خون‌محیطی این بیمار وجود دارد (21a)؟

۲ـ بیماری خونی این بیمار چه می‌باشد؟

۳ـ چه یافته‌های غیرطبیعی در سی‌تی‌اسکن مغز وجود دارد؟

۴ـ چگونه این بیمار باید درمان شود؟

• پاسخ:

۱ـ لام ‌خون‌محیطی دلالت بر اسفروسیتوز، پلی‌کرومیا، ترومبوسیتوپنی و لنفوسیتوز می‌نماید.

۲ـ لوسمی با سیرکند بیمار، لوسمی لنفاوی مزمنCLL می‌باشد که دچارعارضة Autoimmune Hemolytic anemia شده‌است. آزمایشCoombs، تعداد رتیکولوسیت‌ها، آنالیز Immune  phenotype و مغزاستخوان جهت تایید تشخیص لازم است. آنالیز ایمیونوفنوتیپ نشان‌خواهد داد که این سلول‌ها B-Cell با تجلی CD19,CD19-20-23 می‌باشند.

۳ـCT اسکن‌مغز، نشان‌دهنده ناحیه Low attenuation پاریتو اکسیپیتال طرف‌راست می‌باشدکه بطن‌ها را کنار‌نزده و بطن‌ها در خط‌وسط قرار‌دارند و این‌‌امر نشان‌می‌دهد که خونروی مغزی وجود ندارد ولی احتمال عفونت انفلاماسیون و انفارکتوس وجود دارد.

۴ـ او نیاز به پونکسیون مایع نخاع فوری داشت که انجام‌شد و کشت نشان‌داد که میکروب‌های گرم ‌مثبت Listeria meningitis در آن وجود دارد. کاهش تعداد پلاکت‌ها احتمال وجود عارضهD.I.C را می‌دهد که اغلب موجب مننژیت می‌شود.

بیمار با آمپی‌سیلین، کلرامفیکل و مترونیدازول‌وریدی درمان شد. کم‌خونی اتوایمیون او به درمان پاسخ داد و دوز بالای استروئید(Dexamethasone) به‌منظور کاهش ورم مغز به‌کاررفت.

• بحث:

تعریف: تجمع منوکلونال لنفوسیت‌های رسیده Functionally incomplete موجب ‌CLL<5000mm³malignant‌‌‌ cells و لنفوم لنفوسیتیک با لنفوسیت‌های کوچک SLL>5000mm³ می‌گردد که لنفادنوپاتی ± اسپلنومگانی،  بیماری همانند می‌باشد.

• اپیدمیولوژی و عامل خطر:

درهرسال ۱۶۰۰۰‌بیمار جدید تشخیص‌داده می‌شوند. سن متوسط ۷۲سالگی است و لوسمی شایع در افراد مسن می‌باشد. شیوع آن در وابسته‌های فامیلی نزدیک گزارش می‌گردد. بستگی به رادیاسیون، دارو و موادشیمیایی ندارد. بیشتر بیماران نشانه‌ای از بیماری را ندارند و بیماری در جریان انجام آزمایشCBC کشف‌می‌گردد و آن زمانی است که لنفوسیت‌های ‌مطلق ۵۰۰۰ یا بیشتر در میلی‌مترمکعب باشد ولی ۱۰‌تا۲۰درصد از این بیماران ممکن‌است دچار خستگی، ‌عرق شبانه و کاهش‌وزن باشند. لنفادنوپاتی‌ در۸۰درصد، هپاتواسپلنومگالی در۵۰درصد، آنمی‌همولیتیک اتوایمیون در۷درصد و ترومبوسیتوپنی(ITP)در۱تا۲درصداز موارد دیده‌می‌شود. هیپوگاماگلوبولینمیا ± نوتروپنی استعداد به عفونت را در‌این بیماران افزایش‌می‌‌دهد و نارسایی مغزاستخوان در۱۳درصد و گاماپاتی منوکلونال در ۵ درصداز موارد دیده‌می‌شود.

احتمال  تغییر به نوع اگرسیو Richter᾽s syndrome و لنفوم مهاجم‌(DLBC) در ۵درصد‌از موارد همراه با Deterioration ناگهانی بروزمی‌نماید. تشخیص برپایه CBC، آزمایش مغزاستخوان، فلوسایتومتری که قبلاً ذکرشده Clonality un  mutated tg variable و با CD38B+nZAP70+Clonality با پرونوستیک بد.

ازنظر ژنتیک 11gur & 17 p 13 با پیـش‌آگهی بـد Trisomylr natwral، del 13g14 و mut IgVH با پیش‌آگهی بهتر.

• طبقه‌بندی (staging):

درمان، اصولاً Palliative است.

مرحله اول معمولاً نیاز به درمان‌ندارد فقط بیمار تحت‌نظر قرارمی‌گیرد.

اندیکاسیون برای مراحلRai مرحله III و Binet IV و مراحلC وابسته به نشانه‌های بیماری اگر بیماری درحال پیشرفت باشد و عوارض بیماری درکار باشد و مانند ITP, ALHA مقاوم به استروئید، عفونت وجود داشته باشد، انتخابات عبارتنداز:

آنالوگ‌های پورین: (Pentostatin(P), Fludarabine(F

مواد آلکیلان: Cycophosphamide, bendamustine, CVP.CHOP Chlorambucil  برای افراد سالمند که جواب کمتری نسبت‌به Fludarabine دارد ولی در طول عمر مؤثر است.

آنتی‌بادی‌های منوکلونال: (CD20(Rituximab (CD52 Allemtuzumab به‌ویژه برای17P) یا توأم داروها مانندFCR,FR که ارجح به آنتی‌بادی منوکلونال به‌تنهایی است.

داروهـای جدیـد بـرای بیـماران مقـاوم: Ibrutinib (aCD20)Ofatumumab بازدارنده CAL,BTK و بازدارنده P13k.

پیوند آلوژن مغزاستخوان در بیماران مبتلا به موتاسیونP53 ویاCLL مقاوم به‌درمان(BMTP 200g) بادهنده متجانس ضروری است.

داروهای ساپورتیوHZV.HSV پرفیــلاکسی CMV به‌ویژه برای بیمارانــی‌کـه Alemtuzumab دریــافت‌می‌کنـند و بــرای AIHA/ITP اســتروئیــد و عفـونـت‌های بازگردکننده IVIg لازم می‌باشد.