نگاهی به غربالگری ملانوما

ملانومای‌بدخیم یک نگرانی فزاینده برای سلامت‌عمومی در‌ تمام کشورهای جهان است. درطول ۵۰سال‌گذشته، شیوع ملانوما در آمریکا و بیشتر کشورهایی با بیشترین جمعیت سفیدپوست افزایش‌یافته است. ملانوما ششمین سرطان شایع در کشورهای توسعه‌یافته است. با‌این‌که ملانوما بخش کوچکی از انواع سرطان‌های‌پوست در آمریکا را تشکیل‌می‌دهد، اما بیشترین علت مرگ‌و‌میر ناشی‌از سرطان‌پوست به‌شمار‌می‌آید. این افزایش در میزان کشندگی ملانوما در آمریکا با کاهش در میزان مرگ ناشی‌از بیشتر تومورهای دیگر‌از سال ۱۹۷۵تا۲۰۱۳ هماهنگی ندارد. بروز تجمعی ملانوما در‌بین جمعیت سفیدپوست کمتر‌از ۷۴سال، آمریکا را بعد‌از استرالیا و نیوزلند در جایگاه سوم جهانی قرارمی‌دهد. دستورالعمل‌های مبتنی‌بر شواهدجهانی، غربالگری روتین را برای هیچ‌یک از سرطان‌های‌پوست در جمعیت‌عمومی توصیه‌نمی‌کند. آیا تفکر فراتر‌از دستورالعمل‌ها می‌تواند بر بهبود نتایج این سرطان تأثیر‌داشته و سودبخش باشد؟

برای غربالگری سرطان‌پوست، معاینۀ چشمی پوست کل بدن به وسیلۀ پزشک خانواده انجام می‌شود. با‌این‌حال، شواهد محکمی‌از‌این که معاینۀ پوستی معمول می‌تواند برای شناسایی زودهنگام سرطان پوست در جمعیت‌عمومی مؤثر واقع‌شود، در‌دست نیست. کارگروه خدمات پیشگیرانه در آمریکا (USPSTF) در‌سال۲۰۱۶ به این‌نتیجه رسیده‌است که در‌حال‌حاضر شواهد موجود برای بررسی مزایا در برابر آسیب‌دیدگی‌های معاینۀ غربالگری‌سرطان پوست در افراد بزرگسال بدون نشانه، کافی نیست. آیا راه‌های دیگری برای بررسی شواهد که فرصتی برای بهبود تشخیص زودهنگام و در‌نتیجه کاهش مرگ‌و‌میر ناشی‌از ملانومای بدخیم ایجاد‌کند، وجود دارد؟ با وجود شیوع بسیار پایین‌تر ملانوما در کانادا، به‌تازگی این کشور دستورالعملی برای کنترل ملانوما تصویب‌کرده است که در استرالیا و نیوزلند مورد‌استفاده قرار‌می‌گیرد. این دستورالعمل شامل توصیه‌هایی جهت شناسایی و کنترل بیمارانی است که درمعرض‌خطر بالای ملانوما در‌آینده قرار‌دارند و با بررسی‌های بالینی تشخیص‌داده می‌شوند. این خطرها شامل سن و جنس شخص، سابقۀ ملانومای قبلی یا هرگونه پیشینه سرطان‌های پوستی غیرملانومایی، سابقۀ‌خانوادگی ملانوما، تعداد خال‌ها، شکل‌خال‌ها (معمولی یا غیرتیپیک)، رنگدانه‌های مو و پوست، پاسخ به مواجهه با خورشید (آفتاب سوختگی) و شواهد آسیب‌های پوستی آکتینیک(Actinic) است. برای این توصیه‌ها، شواهد رتبۀB که ارائه‌دهندۀ مجموعۀ شواهدی است که می‌تواند برای هدایت بالینی در بسیاری‌از موارد مورد اعتماد قراربگیرد، طراحی شده‌است. ما بر‌این باوریم که این توصیه‌ها را می‌توان برای اجرای پژوهش‌هایی که هدفشان گسترش شواهد پایه‌ای است، به‌کار‌برد. USPSTF با انجام پژوهش‌های هدفمند در میان افرادی با بالاترین احتمال بیماری که می‌تواند مفید باشد، موافقت نموده است. با‌این‌حال تا زمانی که شواهد روشنی در حمایت از غربالگری در دسترس نیست، پیشگیری از روند اپیدمیولوژی نامطلوب ملانومای‌بدخیم در آمریکا یک چالش باقی خواهد‌ماند و فرصتی برای بهبود تشخیص زودهنگام با غربالگری بیماران پرخطر ممکن‌است وجود داشته باشد.

با استفاده‌از افزایش اهمیت پیشگیری‌اولیه و تشخیص زودهنگام بیماری، پیشرفت‌هایی درنتایج میزان کشندگی ملانوما ممکن‌است تحقق‌یابد. برای دستیابی به موفقیت درکاهش میزان کُشندگی بدخیمی، شیوه‌های غربالگری کنونی به‌شدت وابسته به دستورالعمل‌های مبتنی‌بر شواهد USPSTF و دیگر سازمان‌ها هستند. میزان غربالگری سرطان‌های سینه، دهانۀ‌رحم، اندومتر و کولورکتال به‌مراتب بیش‌از موارد غربالگری برای ملانومای بدخیم است که می‌تواند بازتاب‌دهندۀ احتمالی دستورالعمل‌های مناسب‌تر باشد. میزان شیوع و مرگ ناشی‌از ملانوما با مجموع میزان سرطان‌های‌رحم و دهانۀ‌رحم نزدیک است. شیوع سالیانه ملانوما در هر‌دوجنس و همۀ نژادها تنها۲۰درصد پایین‌تر از بدخیمی‌های کولون و رکتوم است. این مقایسه‌ها اهمیت ملانوما به‌عنوان یک نگرانی سلامت‌عمومی را مشخص‌می‌کند. کمتر از ۲۵درصد‌از آمریکایی‌ها در چندین بررسی، معاینۀ پوستی داشته‌اند که نشان‌دهندۀ وجود فرصت دیگری برای بهبود بیشتر است. درمان ملانومای‌بدخیم می‌تواند هزینه‌ای سنگین برای سلامت‌عمومی داشته باشد. این بیماری با افزایش هزینۀ سالیانۀ ۲۸۸درصداز سال۲۰۰۲ تا ۲۰۱۱ به‌میزان ۳/۳۵میلیارد دلار، یکی‌از پرهزینه‌ترین سرطان‌ها در آمریکاست. در‌طول این دورۀ زمانی، متوسط افزایش سالیانۀ هزینه‌های سایر سرطان‌ها ۲۵درصد بوده است. این افزایش در هزینۀ ملانوما کمی بالاتر‌از افزایش‌۱/۸۸ برابری در تعداد بزرگسالان درمان‌شده درسال برای این بیماری درطول همان دوره بوده است. درمان‌های جدید که منجر‌به بهبود میزان بقا در بیماران مبتلا به ملانومای حتی پیشرفته‌تر می‌شوند، ممکن‌است بخش بزرگی‌از هزینه‌های افزایش‌یافته را شامل‌شوند. بر‌این‌ اساس، حداقل یک بخش از افزایش هزینه‌ها ممکن‌است برای افزایش بقا مفید باشد و سال‌های نامطلوب ازدست‌رفته در زندگی بیمار سرطانی را بهبود بخشد. صرف‌نظر‌از دلایل اقتصادی، مقرون به‌صرفه‌بودن و امکانپذیرشدن غربالگری در مراقبت‌های بالینی اولیه، حتی هزینه‌های بیشتری تحمیل‌می‌کند. مقرون به‌صرفه‌بودن غربالگری مناسب ملانوما درآمریکا گزارش شده‌است. پژوهشگران مقرون‌به‌صرفه‌بودن را در یک‌بار غربالگری مناسب در بیماران بالاتر‌از ۵۰سال و هر۲سال یک‌بار در برادران‌وخواهران بیماران با ملانوما نشان‌داده‌اند. با‌این‌که  اطلاعات بسیار کمتری در‌مورد ملانوما وجود داشت، این یافته‌ها با برنامه‌های غربالگری سرطان‌های دیگر در آمریکا مقایسه‌شد و نشان‌داد که پیشگیری اولیه ممکن‌است مزایا و مقرون به‌صرفه‌بودن مطلوب را داشته‌باشد.

شواهدی‌که از غربالگری حمایت‌می‌کنند:

پرسش مهم این است که آیا اجرای غربالگری ملانوما، می‌تواند تشخیص زودهنگام و مهمتر از همه، میزان مرگ‌و‌میر را بهبود بخشد. ضخامت و گسترش منطقه‌ای تومور هنگام تشخیص به‌عنوان مهمترین عوامل پیش‌بینی‌کنندۀ کشندگی ملانوما شناخته‌شده‌اند. درچندین کارآزمایی بالینی، مورد شاهدی مبتنی بر جمعیت، که غربالگری توسط پزشک انجام شده بود، تشخیص ملانوماهایی با ضخامت کمتر را افزایش‌داد.

در زیر به‌خلاصه‌ای از نتایج این کارآزمایی‌ها اشاره شده‌است:

طی بررسی که درکالیفرنیا میان سال‌های۱۹۶۹ و۱۹۹۶در سه‌مرحله پیش‌آگهی، کمپین آموزشی ملانوما براساس جامعه و برنامۀ غربالگری پوست انجام‌گرفت. میزان شیوع خام ملانومای با ضخامت بیش‌از ۰/۷۵میلی‌متر درطول ۳دوره از ۲۲/۱ به ۱۵/۳ و سپس به ۴/۶۲ در هر ۱۰۰/۰۰۰شخص‌‌ در‌سال(P=.001) رسید که درمقایسه با آمار سرطان‌های سراسر کشور کاهش‌داشت. نکته قابل‌توجه این بود که غربالگری پزشک بیشترین کاهش را نشان‌داد. در دورۀ این غربالگری مرگ‌و‌میر دیده‌نشد؛ تعداد مرگ مورد انتظار۳/۳۹ بود (P=.03). یک بررسی مورد ـ شاهدی استرالیایی برپایۀ جمعیت در‌سال۲۰۱۰ نشان‌داد که معاینۀ پوستی کل‌بدن توسط پزشک با کاهش۱۴درصدی شانس تشخیص ملانومای با ضخامت بیش‌از۰/۷۵ میلی‌متر و کاهش ۴۰درصدی شانس تشخیص ملانومای بالای ۳میلی‌متر همراه است. درسال۲۰۱۲، محققان دریافتند که معاینۀ پوستی کل‌بدن توسط پزشک همچنین ملانومای با ضخامت کمتر را بخصوص در مردان بالای ۶۰سال شناسایی‌می‌کند.(odds ratio, 4.09; 95% CI, 1.88-8.99).

کاهش کشندگی ملانوما ناشی‌از غربالگری همچنان یک پرسش بدون‌پاسخ باقی مانده‌است. در‌سال۲۰۰۳، پیگیری در تحقیقات سرطان پوست آغاز‌شد تا شواهدی برای اثربخشی غربالگری در پروژۀ شمال‌غربی ‌آلمان(SCREEN) فراهم شود. مرحلۀ آزمایشی با یک کمپین آگاهی‌عمومی ۲ساله و دورۀ‌آموزشی ۸ساعته برای پزشکان در تشخیص‌سرطان پوست آغاز شد. ساکنان شمالی‌ترین ایالت‌آلمان، اشلسویگ‌ـ‌هولشتاین با جمعیت۱/۹میلیون نفر واجد شرایط شرکت در طرح غربالگری بودند. برای ۳۶۰۲۸۸تَن (۱۹درصد) معاینۀ‌پوستی کامل بدن توسط پزشکی که خود بیماران انتخاب کرده‌بودند انجام شد. ۷۷درصد بیماران (۲۷۸۷۴۱‌تَن) در‌گروه مورد بررسی، به‌صورت اولیه توسط پزشک خانواده‌شان که دورۀ آموزشی را گذرانده بود، بررسی شدند و سایر بیماران توسط متخصص پوست براساس عوامل‌خطر سرطان‌پوست مورد ارزیابی قرارگرفتند.

اطلاعات جمع‌آوری‌شده ۵سال پس‌از شروع بررسی نشانگر آن بود که در گروه غربالگری‌شده، در‌مقایسه با گروه کنترل همسان‌شدۀ غربالگری نشده از مکانی دیگر‌از آلمان، ۴۸درصد کاهش میزان مرگ‌و‌میر دیده‌شد. تشخیص ملانومای کوچکتر‌از ۱میلی‌متر۹۰درصد بود. برای تشخیص ملانوما، ۶۲۰تَن باید مورد غربالگری قرارگیرند و جهت تشخیص ملانوما در افراد۲۰تا۴۹ساله نیاز به انجام بیوپسی در۵۰ نفر بود که این مقدار در افراد بالای ۶۵سال به۲۰نفر رسید.

مرحلۀ‌دوم پروژۀSCREEN شامل غربالگری ۲۸‌میلیون بیمار بالای ۳۵سال درسایر نقاط آلمان از سال ۲۰۰۸تا۲۰۱۳ بود. برخلاف مرحلۀ آزمایشی، کاهش میزان کشندگی در مرحلۀ‌دوم پروژه ثابت نبود. حجم نمونۀ بزرگتر، نرخ مشارکت بالاتر و عدم وجود یک کمپین آگاهی‌عمومی، علل احتمالی حصول نتایج متفاوت است. با وجود این یافته‌ها، آلمان هر۲ سال یک‌بار غربالگری سرطان‌پوست را برای تمام شهروندان بالای ۳۵سال صورت‌می‌دهد. با ارائه نتایج ناامیدکننده از مرحلۀ دوم پروژه SCREEN، برخی براین‌باورند که نتایج حاصل از مرحلۀ آزمایشی‌SCREEN ممکن‌است اثبات‌کند که ابتکارات غربالگری جامع و چند بعدی‌می‌تواند بار ملانوما را کاهش‌دهد.

پیش‌‌‌از‌این‌که برای غربالگری سرطان‌پوست یک الگو تعیین شود بهتر‌است که توانایی آسیب‌های ناشی از‌آن را مشخص‌نمود. معاینۀ‌پوستی کامل‌بدن، یک تست غیرتهاجمی با نیاز به حداقل آمادگی است اما با‌این‌حال همچنان توانایی آسیب‌رساندن را دارد. بررسی‌ها در دانشگاه پیتسبرگ روی غربالگری درحال انجام است و مضرات در ارتباط با تشخیص بیش‌ازحد ‌(Overdiagnosis)، عوارض‌جانبی در ارتباط با روش عمل و آسیب‌های روانی را بررسی‌می‌کند. ما از بررسی‌های پیشین که به‌صورت اختصاصی آسیب‌های مرتبط با غربالگری سرطان‌پوست را ارزیابی‌کرده‌اند، آگاه نیستیم. بررسی توانایی آسیب، به‌خصوص در ارتباط با تست‌های مداخله‌ای غربالگری بسیارمهم است. نتایج این بررسی تأثیر زیادی  روی جهت‌گیری آیندۀ غربالگری ملانوما در معاینه‌های بالینی خواهدداشت.

USPSTF نگرانی خود را پیرامون تعداد بیوپسی‌های مورد نیاز جهت تشخیص سرطان‌پوست در پروژۀ SCREEN مطرح‌ نموده که پیش‌تر در‌این‌بررسی به آن اشاره شده‌است. درماتوسکوپی ممکن‌است در‌آینده خطر آسیب‌های احتمالی را با استفاده‌از بهبود دقت تشخیص و کاهش تعداد برش و برداشت‌(Excision) ضایعات خوش‌خیم، کاهش‌دهد. درماتوسکوپی به‌صورت متداول به‌وسیلۀ متخصصان پوست مورد استفاده قرار‌می‌گیرد. پزشکان خانواده در‌این‌بررسی موفق‌شدند که حساسیت خود را در تشخیص ملانوما بهبود بخشیده و تعداد برش و برداشت ضایعات خوش‌خیم را کاهش‌دهند.

برنامۀ اجرایی:

بار اصلی این برنامه بر دوش پزشکان خانواده است. تقریباً یک متخصص پوست به‌ازای هر۳۰هزار بیمار آمریکایی وجود دارد. تلاش مشترک میان پزشکان خانواده و متخصصان پوست جهت بهبود میزان غربالگری و کاهش میزان مرگ‌و‌میر ضروری است. کمبود زمان و آموزش در معاینۀ سرطان‌پوست به‌عنوان موانع غربالگری شناخته‌شده‌اند. در بررسی‌هایی درسال۲۰۰۹ در چهار دانشگاه آمریکایی از دستیاران پزشک خانواده، شامل پرسش از ۹۴/۱درصد دستیاران انجام‌شد. طی دورۀ دستیاری، ۷۵/۸درصد‌از آنها هرگز آموزشی‌ در‌حوزه معاینۀ سرطان‌پوست ندیده‌بودند، ۵۵/۳درصد هرگز این معاینه را مشاهده نکرده بودند و تنها ۱۵/۹درصد جهت انجام معاینۀ سرطان‌پوست آموزش‌دیده‌ بودند. این بررسی از بهبود برنامۀ آموزشی معاینۀ سرطان پوست در دورۀ آموزشی دستیاری پزشک خانواده دفاع‌می‌نماید، چرا‌که به‌معنی بهبود میزان غربالگری است. تکمیل یک برنامه آموزشی رسمی‌تخصصی پوست، تجدیدپذیر و قابل‌تعمیم است و ممکن‌است سرمایه‌گذاری در بالابردن توانایی تشخیص زودهنگام ملانوما باشد. آکادمی پوست آمریکا یک دورۀ آموزشی پایه‌ای پوست را ایجاد‌نموده که ۴۸واحد یادگیری دارد و به‌صورت رایگان روی وبسایتشان قابل دسترسی است. همچنین یک دورۀ آموزشی اینترنتی تخصصی‌تر در تشخیص سرطان‌پوست به‌منظور تشخیص زودهنگام ملانوما به‌نام ‌INFORMED وجود دارد. موارد اشاره‌شده منابع عالی هستند که در دورۀ آموزشی دستیاری داخلی نیز ادغام شده‌اند. اگرچه نتیجه‌گیری قطعی دربارۀ پیامدهای‌غربالگری درحال‌حاضر در دسترس نیست، اما تغییرات در آموزش درماتولوژی به‌منظور افزایش مهارت‌های معاینۀ سرطان‌پوست در پزشکان خانواده به‌عنوان مراقبان اولیه سلامت، یک گام مهم در مسیر غربالگری موفق است.

نتیجه:

پیشرفت‌های درحال‌حاضر و آتی در درمان ملانوما پتانسیل زیادی در بهبود نتایج  خواهد داشت، گرچه معتقدیم که پیشگیری و تشخیص زودهنگام نیاز به توجه بیشتری دارد تا بتواند بیشترین تأثیر را در کاهش میزان مرگ‌ومیر دارا باشد. علاوه‌بر کمبود شواهد قوی که از ارزیابی بررسی‌های تصادفی تأثیر غربالگری‌سرطان به‌دست‌آمده‌است، دلایل اخلاقی و محدودیت‌های طراحی نیز به این کمبود کمک‌می‌کند.

تا‌زمانی‌که شواهد مبتنی بر غربالگری ملانوما گسترده‌تر شود، این بررسی لزوم تمرکز بیشتر بر بیماران با میزان خطر بالاتر بیماری را پیشنهاد‌می‌کند. مردان سفیدپوست بیش‌از۵۰ سال، خطر بالاتری‌از مرگ بر‌اثر بیماری را دارند و این خطر در‌این‌گروه با افزایش سن بالا‌می‌رود. این گروه ازمردان به‌طور متوسط سالیانه ۳تا‌ ۴بار توسط پزشک خانواده‌شان معاینه شده و این فرصت خوبی برای غربالگری سرطان‌پوست را فراهم‌می‌نماید. افرادی‌که عوامل خطر شناخته‌شدۀ دیگر مانند رنگدانه پوستی روشن‌تر، آفتاب‌سوختگی، برنزه‌کردن داخل اتاق با دستگاه، سابقۀ فردی یا خانوادگی از ملانوما، داشتن سابقۀ سرطان‌پوستی غیرملانومایی، خال‌های پوستی متعدد و خال‌های تکامل یافته دارند، بهتراست دفعات بیشتری معاینۀ پوستی داشته باشند.

در‌سال۲۰۱۶ رییس‌جمهور آمریکا پروژۀ ابتکاری ملی سرطان با‌عنوان‌Cancer Moonshot Task Force را راه‌اندازی کرد. پروژه‌Moonshot در مرکز سرطانی اندرسون در دانشگاه پزشکی تگزاس ایجادشد و اهداف آن شامل غربالگری‌های اولیه و توسعۀ درمان‌های زودهنگام برخی‌از کشنده‌ترین سرطان‌ها بود. بیماران مورد بررسی در‌این‌برنامه، ملانوما را در دومین درجۀ اهمیت رتبه‌بندی کردند. با این‌که USPSTF هنوز شواهد کافی برای طرفداری از غربالگری ملانومای سراسری نیافته است، این بررسی راه‌های دیگری را برای بهبود نتایج برای ملانوما بدخیم شناسایی‌کرده است. پیشگیری اولیه به‌وسیله آگاهی و آموزش‌عمومی به‌عنوان راهی به‌سوی موفقیت نشان‌داده شده‌است. آموزش ارزیابی سرطان‌پوست به دستیاران و پزشکان خانواده درجهت بهبود تشخیص زودهنگام توصیه شده‌است. تلاش‌های هماهنگ میان پزشکان خانواده و متخصصان پوست برای تحقق پیشرفت‌ها در‌این مشکل سلامت‌عمومی بسیار حیاتی است. چالشی‌که این بررسی حمایت می‌کند، فرصتی‌است که رفتار بالینی رایج را برای کاهش بار بیماری ملانوما تغییردهد. برای ملانومای بدخیم اکنون زمان تغییر است.