یک درس از تاریخچه بیمار (۳) (بخش پایانی)

تفسیر (Commentary):

گلودرد یک علامت نادر در سیفلیس ثانویه است. گرچه سیفلیس می‌تواند به هزاران شکل بالینی تظاهر نماید، بدین لحاظ یک مقلد بزرگ (great masquerader) است. عفونت باتره پونما پالیتوم، ابتدا از طریق تماس جنسی اتفاق می‌افتد. اما اسپیروکت می‌تواند از راه جفت و تلقیح مستقیم به وسیله‌ی بوسیدن یا تماس با ضایعه‌ی فعال نیز حادث شود. سیفلیس اولیه با زخم بدون درد در محل تلقیح و زمانی که ضایعات در مهبل و مقعد یا دهان و حلق جاگرفت (که اغلب آن‌ها به وسیله‌ی بیمار مورد توجه واقع نمی‌شود)مشخص می‌گردد.

تقریبا شش هفته پس از تماس، شانکر بهبود می‌یابد. پس از آن نشانه‌های سیفلیس ثانویه شروع به پیدایش می‌کند؛ شایعترین نشانه‌های سیفلیس ثانویه راش است که شامل ضایعات پوستی در کف دست‌ها و پاها می‌باشد و هر دو، هم راش و هم ضایعه‌ی کف دست در این بیمار در زمانی که بیمار به درمانگاه بیماری  عفونی ارجاع شد، واضح بود. راش معمولاً ماکولوپاپولر است اما می‌تواند همچنین چرکی (pustulor) یا ترکیبی از هر دو باشد. همچنین لنفادنوپاتی، خستگی، تب و آلوپسی تکه‌ای (patchy) در بیماران سیفلیس ثانویه اتفاق می‌افتد.

بدون درمان، نشانه‌های سیفلیس ثانویه به طور کلی در طی ۸هفته از بین می‌رود و عفونت مسکوت(dormant) می‌ماند. در مرحله‌ی‌مخفی (latent) سیفلیس، تره پونما پالیدوم جاگیری در اغلب اعضای بدن را ادامه می‌دهد و عودهای سیفلیس ثانویه ممکن است اتفاق بیافتد. سیفلیس زودرس (یعنی اولیه، ثانویه یا سیفلیس مخفی زودرس) خیلی نسبت به سیفلیس مخفی دیررس (late latent) عفونی‌تر است.

سیفلیس مخفی دیررس به وسیله‌ی آزمایش مثبت سیفلیس و بدون هیچ نشانه‌ی بالینی و تنها با یک سابقه‌ی مطابق با بیش از ۱۲ماه از کسب عفونت قبلی مشخص می‌شود. سالیان زیاد (معمولاً دهه‌ها) پس از تلقیح درمان نشده، سیفلیس ثالثیه (Tertiary syphils) (مرحله‌ی‌ پایانی) پیشرفت می‌کند و می‌تواند به عوارض قلبی و عصبی ناتوان‌کننده منتهی شود.

درمان انتخابی تمام مراحل، پنی‌سیلین است. برای بیماران با مراحل زودرس، یک تزریق عضلانی منفرد ۲/۴ میلیون واحد پنی‌سیلینG بنزاتین کافی است.

بیماران مبتلا به بیماری مخفی دیررس (late latent) باید سه تزریق عضلانی ۲/۴ میلیون واحد پنی‌سیلین بنزاتین G یک بار در هفته برای سه هفته بگیرند.

داکسی سیکلین را می‌توان در بیمارانی که به پنی‌سیلین حساس هستند، جانشین نمود. به ویژه در بیماران مبتلا به عفونت HIV قبل از شروع درمان، باید سیفلیس عصبی (neuro syphilis) را کنار گذاشت چون درمان خط اول سیفلیس عصبی با پنی‌سیلینG پتاسیمی (پنی‌سیلین مایع: کریستال) یا پوکائین پنی‌سیلین G همراه با پروبنسید روزانه است که برای ۱۰ تا ۱۴ روز تجویز می‌گردد.

گرچه سایر عوامل ضدمیکروبی برای درمان سیفلیس بررسی شده ولی هیچ کدام توصیه نمی‌شوند. قبل از تشخیص، بیمار ما سفالکسین دریافت نمود که ممکن است قدری فعالیت ضد سیفلیس داشته بوده است. در یک پژوهش انجام شده در سال ۱۹۷۰، یازده تَن از ۱۴بیماری که سیفلیس ثانویه (secibdary syphilis) (۹۷درصد) داشتند، با مقدار کلی ۳۰گرم سفالکسین در طی ۱۵ روز پاسخ خوبی دادند و بیمار ما فقط ۲۰گرم سفالکسین در طی ۱۰ روز دریافت کرده بود، در حالی که درمان کامل نبود اما ممکن است ظهور راش را به تعویق انداخته باشد.

در حالی که در بین اوایل دهه‌ی ۱۹۹۰ و اوایل دهه‌ی ۲۰۰۰ در امریکا تعداد سفیلیس کاهش یافته بود، اخیراً موارد سیفلیس بین مردانی که با مردان ارتباط جنسی دارند، افزایش یافته است. امروزه بروز این عفونت در این جمعیت، بیشتر از ۷۰درصد کل موارد سفیلیس اولیه و ثانویه‌ی تشخیص داده شده در آمریکا است.

عفونت سیفلیسی همراه با HIV شایع است. میان مردانی که با مردان ارتباط جنسی دارند، برای ۴۰درصد از آن‌ها تشخیص سیفلیس با HIV همراه است. بیمار ما به وسیله‌ی پزشک مراقبت اولیه در دومین ویزیت تحت آزمایش HIV قرار گرفته بود؛ به خاطر آن که گلودرد پایدار و ضعف عمومی ممکن است دلیل بر یک عفونت HIV باشد.  مرکز کنترل و پیشگیری بیماری (CDC) توصیه می‌کند که تمام مردانی که ارتباط جنسی با مردان را دارند، تحت آزمایش بیماری‌های مقاربتی (STD) (عفونت‌HIV، سوزاک، کلامیدیا و سیفلیس) حداقل سالانه و مردانی که در خطر بالا قرار دارند (برای مثال آن‌هایی که شرکای جنسی متعدد یا شرکای جنسی گمنام یا سابقه‌ی تماس جنسی با بیماران مقاربتی باکتریال قبلی در ۱۲ ماه گذشته داشته‌اند) باید به طور مکرر و هر ۳ماه یکبار تحت آزمایش قرار گیرند.

این مورد از نظر گرفتن سابقه‌ی تماس جنسی جدی گرفته نشد در حالی که باید خطر عفونت جنسی منتقل شده، خیلی زودتر از دوره‌ی بیماری تشخیص داده می‌شد تا از اعمال غیرلازم (لوزه‌برداری) گران قیمت مبرا می‌شد و خطر انتقال به سایرین هم کاهش می‌یافت. یک بررسی از پزشکان نشان داد که ۵۵درصد در ویـزیت اولیـه یا سالانه‌ی بیماران، سابقه‌ی جنسی (sexual history) آنها را می‌گیرند اما خیلی کم راجع به جهات اختصاصی (specific aspects) مثل نوع شریک جنسی بیمار، تعداد شریک جنسی و نوع فعالیت‌های جنسی شامل مقعدی یا دهانی بحث می‌کنند. پزشکان گزارش می‌کنند که نبود زمان کافی، نبود آموزش مناسب، اختلافات فرهنگی و راحت نبودن بحث درباره‌ی شرح فعالیت‌‌های جنسی، دلایل نگرفتن کامل تاریخچه است. همچنین بیماران در دادن اطلاعات درباره‌ی فعالیت جنسی خود اکراه دارند. بیمار ما در ابتدا فعالیت جنسی خود را حتی وقتی به طور مستقیم به وسیله‌ی پزشک عفونی سؤال شد گزارش نداد. امکان دارد  او فکر نمی‌کرد که سکس دهانی هم فعالیت جنسی باشد! یک بررسی در دانشجویان غیرهم جنس‌باز دانشگاه کانادا نشان داد که ۶۰درصد از آنها سکس دهانی را فعالیت جنسی به حساب  نمی‌آوردند. سکس دهانی شایع است و در بررسی  بهداشت ملی  امریکا در سال ۲۰۰۲ تقریباً ۹۰درصد از مردان و زنان ۲۵ تا ۴۴ساله در طی عمرشان داشتن  سکس دهانی با یک شریک جنسی جنس مخالف را گزارش کردند. در یک بررسی گروهی از مردان جوان که با مردان دیگر ارتباط جنسی داشتند، ۸۰درصد از آن‌ها اظهار داشتند که تماس سکس دهانی محافظت نشده (unprotected) در طی ۶ماه قبل داشته‌اند. این بیمار ما به عنوان یک مثال به خاطر آورنده‌ی این است که سیفلیس ممکن است از راه دهانی نیز منتقل شود؛ همان طوری  که ممکن است سایر بیماری‌های جنسی منتقل شونده مثل گونوره، کلامیدیا، عفونت ویروسی هرپس سمپلکس و عفونت پاپیلوما ویروس انسانی نیز از این راه انتقال یابند.
تشخیص صحیح و به‌موقع سیفلیس نه فقط برای بیمار بلکه همچنین برای بهداشت عمومی نیز بسیار مهم است. بیماری‌های منتقل شونده‌ی جنسی (STD) جزو بیماری‌های قابل گزارش به مراکز ذیربط می‌باشند.

در امریکا از نظر اغلب مقامات قضائی، موارد  سیفلیس  باید به بخش بهداشت عمومی گزارش گردد و آن‌ها می‌کوشند که با پیگیری، همه‌ی  آن‌هایی را که با فرد موردنظر تماس جنسی داشته‌اند یافته و درمان کنند (درمان شریک جنسی). گرفتن یک تاریخچه‌‌ی دقیق فعالیت جنسی و در نظر گرفتن سیفلیس در تشخیص افتراقی بیماری‌های سیستمیک غیرقابل توضیح از جمله گلودرد بی‌امان(unrelenting Pharyngitis)، مراحل اساسی این روند هستند.