ارزش تشخیص زودرس سندرم ترنر

تاریخچه:

در‌سال‌۱۹۳۸ ترنر ۷بیمار ۱۶تا۲۳ساله را معرفی‌ نمود که همگی دارای قدکوتاه، عدم رشد صفات جنسی، گردن پرده‌ای، کوبی‌توس والگوس و دچار آمنوره‌ی اولیه بودند.

بعد ویلکینز نشان‌داد که ضایعه‌ی اصلی، عدم‌رشد تخمدان‌ها و وجود یک نوار نازک فیبر به‌جای تخمدان و تهی‌بودن تخمدان از تشکیلات فولیکولی است.

پولانی و همکاران در‌سال‌۱۹۵۴ متوجه منفی‌بودن کروماتین جنسی این بیماران شده و احتمالاً کمبود یکی‌از کروموزوم‌های‌X را نزد این بیماران پیش‌بینی نمود.

فورد در‌سال‌۱۹۵۹پیش‌بینی پولانی را ثابت‌نمود و نشان‌داد که این بیماران دارای ۴۵‌کروموزوم بوده و بیش‌از یک‌X ندارند.

نارسایی رشد در سندرم ترنر:

علت نارسایی رشد در سندرم ترنر کاملاً مشخص نیست. آنچه مسلم است این می‌باشد که این مسأله فقط به‌عنوان نبودن هورمون‌های جنسی و عدم مرحله‌ی سریع رشد وابسته به این هورمون‌ها در زمان بلوغ نیست.

اخلال رشد در سندرم ترنر به‌علت Intrinsic Skeletal Dysplasia است زیرا در‌ اغلب بررسی‌ها، ترشح به‌نسبت طبیعی هورمون‌رشد در این بیماران گزارش شده‌است ولی با‌این‌حال تغییرات مخفی در ترشحCH (هورمون‌رشد) ناشی‌از کمبود استروژن ممکن‌است علت فقدان جهش رشد بلوغ در مبتلایان به این سندرم باشد.

توضیحات درمورد سندرم ترنر:

ـ سندرم ترنر به‌نسبت‌۱ در۳۰۰۰ نوزاد مؤنث دختر اتفاق می‌افتد که ۹۵درصد از آنها خودبه‌خود سقط می‌شوند و ۵‌تا۱۰درصد از کل موارد سقط را تشکیل‌می‌دهند.

ـ سندرم ترنرموزائیک (45X/46XX) حدود ۲۵‌تا ۳۰درصد از بیماران مبتلا به سندرم ترنر را تشکیل‌می‌دهد که در‌آنها سقط نادر بوده و ادامه‌ی حیات برای آنها مساعدتر است.

ـ تخمدان جنین طبیعی مشتمل بر حدود ۷میلیون اووسیت می‌باشد که از ماه پنجم دوران داخل رحمی به‌سرعت شروع به ناپدیدشدن می‌نمایند. در‌هنگام تولد ۳میلیون، درهنگام قاعدگی ۴۰/۰۰۰ و در هنگام یائسگی ۱۰/۰۰۰ عدد باقی‌می‌مانند.

ـ در ترنر این پدیده تشدید می‌گردد و تقریباً در سن ۲سالگی تمام اووسیت‌ها از‌بین‌می‌روند.

ـ درطول ۳سال اول زندگی سرعت رشد تقریباً طبیعی است.

ـ پس از این سن، سرعت رشد شروع به کاهش‌کرده و نتیجه‌ی آن کوتاه‌قدی چشمگیر است.

ـ بلوغ جنسی در سن مورد انتظار اتفاق نمی‌افتد.

ـ میانگین قد نهایی هنگام بلوغ ۱۴۳سانتی‌متر است (۱۳۲تا۱۵۵ سانتی‌متر)

ـ در سونوگرافی تخمدان‌ها در ۴سالگی، تخمدان‌های کوچک ولی بدون نوار در نیمی‌از بیماران یافت می‌شود.

ـ بین ۴‌تا۱۰سالگی تخمدان‌ها در ۹۰درصد از بیماران به‌صورت نوارهایی مشاهده می‌شود.

ـ بلوغ جنسی معمولاً اتفاق نمی‌افتد ولی پستان‌ها در ۱۰ تا ۲۰درصد از موارد به‌خودی خود رشد و تکامل می‌یابد. به‌ندرت حتی بعضی‌از دختران مبتلا به این سندرم پریودهای قاعدگی داشته‌اند. باروری در حدود ۱۲بیمار 45X گزارش شده‌است.

ـ اوتیت‌های میانی دوطرفه‌ی عودکننده در‌حدود ۷۵درصد در بیماران اتفاق می‌افتد. کمبودهای شنوائی حسی ـ عصبی شایع است  و با افزایش سن افزایش می‌یابد.

ـ هوش بیماران طبیعی ولی در بالغان، نقصان مهارت‌های ادراکی نسبت به دیگران وجود دارد.

ژنتیک:

ـ ۴۵‌کروموزوم دارند و بیش‌از یک‌X وجود ندارد.

ـ کروماتین جنسی در‌این بیماران منفی است.

ـ بیش‌از ۵۹درصد سقط می‌شوند.

ـ علت بروز، عدم‌جدایی در تقسیم میوتیک می‌باشد که ممکن‌است در دوران اووژنز پیش‌آید(Nondisjunction).

ـ افزایش سن مادر تأثیری در پیدایش بیماری ندارد، برخلاف آنچه که در تریوزومی۲۱ و بیماری کلین فیلتر دیده می‌شود.

ـ گاهی اختلال ساختمانی کروموزوم‌X در‌این بیماران دیده‌می‌شود.

این ناهنجاری‌ها بیشتر به‌صورت ایزوکروموزوم‌X دیده‌می‌شود و همچنین این بیماران غالباً دچار نقص عقلانی می‌باشند (46X, i(xq و (46Xi (xp (XO/xx/xxx)ـ XO/xxxـ xx/xo) ناهنجاری‌ها خفیف‌تر و کمتر می‌باشد. کوتاهی‌قد به اندازه 45X شایع است و ممکن‌است غیر‌از نارسایی تخمدان تنها نشانه‌ی بیماری باشد.

ـ ممکن‌است یک تکه‌ی کوچک از کروموزوم‌X وجود نداشته باشد که تنها به‌وسیله‌ی روش باندینگ و پروپ‌های‌DNa جدید دیده‌می‌شود.

ـ یک قسمت یا تمام بازوی بلند و یا کوتاه یک کرموزوم ممکن‌است وجود نداشته باشد. نبودن یک قسمت از کروموزوم به‌وسیله‌ی Del یا (ـ) نشان داده می‌شود. بنابراین کاریوتایپ 46x,xp نشان‌دهنده‌ی نبودن بازوی کوچک یک کروموزوم‌X است.

ـ مشخص شده‌است که نبودن بازوی کوتاه، موجب کوتاهی‌قد گردیده ولی گوناداستریک نتیجه‌ی حذف هریک از  بازوها اعم از کوتاه یا بلند می‌باشد.

نشانه‌های سندرم ترنر:

نشانه‌های اصلی:

ـ قیافه‌ی زنانه

ـ کوتاهی قد (یک یافته‌ی اساسی در تمام دختران ترنری) ممکن‌است همراه با حداقل نشانه‌های بالینی باشد.

ـ هیپوپلازی تخمدان (گوناداستریک)

ـ عدم رشد خصوصیات ثانویه‌ی جنسی

ـ گردن‌پره‌ای (Webbed Nech)

ـ سینه‌ی‌صاف و کشیده (سپری)

ـ کوبی‌توس والگوس

ـ کوتاهی چهارمین متاکارپ

ـ کلینوداکتیلی انگشت پنجم

ـ هیپوپلازی ناخن و افزایش تحدب ناخن‌های انگشتان

ـ وجود خال‌های پیگمانته‌ی متعدد (در سن بلوغ و پیدایش کلوئید شایع است)

ـ پایین‌بودن خط موی پشت‌سر

ـ کوچک‌بودن فک‌تحتانی

ـ  پستان‌ها کوچک و رشد نیافته و نوک آنها دور از هم قراردارند و گاهی هیپوپلاستیک و به‌داخل برگشته‌اند

ـ سن رویش استخوانی تأخیر‌ دارد.

نشانه‌های شایع:

ـ برجستگی گوش‌ها و پایین‌بودن آنها

ـ چین‌های اپی‌کانتوس

ـ بلندی قوس سقف‌دهان

ـ اندام فوقانی بلندبوده و نوک‌انگشتان به نزدیکی زانو می‌رسد

ـ Span بیماران بیش از قد بیماران

ـ دستگاه تناسلی خارجی زنانه بوده ولی رشد کافی ندارد

ـ اوتیت میانی شایع و کری حسی عصبی شایع

ـ ناهنجاری‌ قلبی شایع (تنگی آئورت) و کوارکتاسیون آئورت

ـ ناهنجاری‌های کلیه در یک‌سوم موارد

ـ خونروی گوارشی (کلانژکتازی و همانژیوم گوارشی)

ـ  دیس ژنزی در مفاصل زانوها (ژنووالگوم) و آرنج‌ها

ـ اسکلیوز

نشانه‌ها در‌هنگام تولد:

ـ ادم پشت دست و پا

ـ شلی چین‌های پوستی در پشت‌گردن

ـ گاهی وزن کم و کاهش طول قدشایع است

ـ ممکن‌است Webneck داشته‌باشند

ـ کاهش حساسیت TSH و LH به استروژن کم کودک وجود دارد

ـ بوکال اسمیر منفی

ـ ناخن‌های هیپوپلاستیک

ـ در شک به بیماری کاریوتایپ لازم است

ـ Low set hair line

بیماری‌های دیگری که غالباً همراه با ترنر دیده می‌شود:

تیروئیدیت مزمن لنفوستیر (هاشی‌ماتو)

هیپرتیروئیدیسم غیرگواتری

بعضی بیماری‌های اتوایمیون (ادیسون ـ کلیت و ایللئیت رژیونال ـ آرتریت رماتوئیدـ فشارخون بدون علت ـ بیماری قند)

استئوپروز:

تشخیص:

بیماری معمولاً در‌ هنگام‌تولد و یا در سن بلوغ شناخته‌می‌شود.

اولین علت مراجعه، کوتاهی‌قد غالباً با آمنوره‌ی اولیه و عدم بروز صفات جنسی ثانویه

پستان‌ها رشد‌نکرده، دستگاه ‌تناسلی‌خارجی بچگانه، لب‌های کوچک رشد نکرده و مخاط واژن به‌علت کمبود استروژن نازک و قرمز است.

زهدان غالباً کوچک، بچگانه و تخمدان‌ها به‌صورت دونوار هم‌بندی سفید در دو‌طرف دارد که فاقد فولیکول دوگراف می‌باشد.

یافتـه‌های آزمایـشگاهی و رادیولوژیکی:

در تمام دختران کوتاه‌قد بعد‌از بررسی FSH‌، انجام کاریوتایپ باید مورد‌ملاحظه قرار‌گیرد.

سونوگرافی قلب، کلیه و تخمدان‌ها پس از اثبات بیماری اندیکاسیون دارد.

مقدار پلاسمایی گنادوتروپین‌ها مخصوصاًFSH در‌دوران شیرخوارگی بیشتر از میزان متناسب با سن بیمار است.

سپس در مقدار آن به‌طور پیشرونده کاهش حاصل‌شده، در سن ۶تا۸ سالگی به کمترین حد خود می‌رسد و در سن ۱۰تا۱۱ سالگی گنادوتروپین‌ها مجدداً شروع به افزایش‌کرده و به حد بالغان بدون تخمدان می‌رسند.

بررسی آنتی‌بادی‌های ضدمیکروزومی و اندازه‌گیری T4,TSH در‌صورت مشاهده‌ی نشانه‌های گواتر لازم است.

عدم تحمل به کربوهیدرات و مقاومت به انسولین در دختران کوچک با رسیدن به سن بلوغ به‌طرف بهبودی می‌رود.

تشخیص افتراقی:

۱ـ دیس‌ژنزی گونادی خالص است و در اینجا نشانه‌های سمی سوماتیک بیماری ترنر وجود ندارد (کاریوتایپ 46XX بیا 46XY و طبیعی خواهد بود).

۲ـ دیس ژنزی گونادی مخلوط (در اینجا گرچه نشانه‌هایی از نشانه‌های ترنر وجود دارد ولی کاریوتایپ موزائیک 45X/46XY و همچنین وجود نسج بیضه در یک طرف و ابهام تناسلی موجب تمیز و تشخیص افتراقی این دو بیماری خواهد بود.

۳ـ تشخیص افتراقی  با  سندرم نونان (قیافه‌ی ترنر در زن یا مرد در کاریوتایپ طبیعی)

سندرم نونان:

علاوه‌بر‌اینکه  ممکن‌است دارای نشانه‌های ترنر باشند ولی در بعضی از نشانه‌ها باهم فرق دارند که به آن اشاره می‌شود و وسیله‌ای برای افتراق آنها است:

ـ یک اختلال اتوزومال غالب است

ـ وجود کاریوتایپ طبیعی مردانه یا  زنانه در این بیماری

ـ کوتاهی قد نشانه‌ی دائمی نبوده و ممکن‌است وجود نداشته باشد.

ـ قیافه و چهره‌ی این بیماران مشخص و با بیماران ترنری متفاوت می‌باشد (علاوه‌بر هیپرتلوریسم که ممکن‌است در هر‌دو مشترک باشد. شکاف چشمی مورب و سرپایین [برعکس منگول‌ها] دارند و قاعده‌ی بینی پهن و فرورفته است).

ـ فک پایین کوچک و به‌صورت سه گوش مثلثی شکل می‌باشد.

ـ در سینه ناهنجاری استخوانی جناغ سینه‌ی فراوان وجود داشته و به‌صورت‌های مختلف منجمله فرورفتگی آن با فاصله زیاد نوک پستان‌ها می‌باشد.

ـ ناهنجاری‌‌های قلب مخصوصاً تنگی شریان ریوی شایع و برخلاف بیماران ترنری کوآرکتاسیون آئورت دیده نمی‌شود.

ـ لنف ادما پشت گردن و در دست و پا ممکن است هنگام تولد وجود داشته باشد.

ـ در جنس مذکر غالباً ناهنجاری در بیضه، بیشتر به‌صورت کریپتورکیدیسم دیده‌می‌شود و بلعکس در دختران تخمدان‌ها طبیعی و گاهی بارور می‌باشند.

ـ بلوغ در این بیماران دیررس و بروز صفات جنسی ثانویه با تأخیر صورت می‌گیرد.

ـ ناهنجاری کلیه نیز در این بیماران گزارش شده است.

ـ کمبود شعور در این بیماران شایع ولی شدت آن متفاوت است.

مشخصات برجسته سندرم ترنر:

کاریوتایپ: 45X مادرزادی و به‌طور اسپورادیک و عدم جداشدن کروموزومX در‌موقع تقسیم کروموزوم جنسی (Mitotic non distjunction)

ژنیتال: زنانه

فاقد مشتقات مجرای ولف

از‌نظر مشتقات مجرای مولرین: مؤنث طبیعی

گونادال: استریک (نواری)

مشخصات ظاهری (Habitus):

قدکوتاه ـ انفانتیلیسم جنسی در بلوغ ـ نشانه‌های سوماتیک (مانند گردن پرده‌ای ـ  کوبیتوس والگوس ـ پایین‌بودن خط موی پشت‌سر ـ غیرطبیعی‌بودن گوش‌ها و پایین‌بودن آنها و غیره)

بعضی‌‌ها نشانه‌های سوماتیک کامل ندارند و فقط قدکوتاه هستند.

نمای هورمونی: غلظت FSH و LH در خون بالا می‌باشد و غلظت استرادیول پایین‌افتاده است.