آخرین خط‌ مشی در تشخیص و درمان فشارخون‌بالا

فشارخون بالا درعین‌حال‌که شایع‌ترین عامل خطر ابتلا به بیماری‌های قلبی‌عروقی‌است،همزمان اصلاح‌پذیرترین علت در نوع خود نیز  می‌باشد و از زمان اولین کمیتة‌ملی مشترک‌ACC/AHA درسال۱۹۷۷ موردتوجه دستورالعمل‌های متعدد بالینی بوده است. درسال۲۰۱۴، به‌گروهی‌از پژوهشگران از طرف موسسۀ‌ملی قلب، ریه و خون (NHLBI) مأموریت داده‌شد تا روی چند پرسش اصلی درمان تمرکز و تنها از اطلاعات آزمایشات‌بالینی تصادفی (RCTs) برای اعلام توصیه‌های خود استفاده نمایند. برپایه کمبود شواهد RCT، گروه پژوهشگران توصیه‌نمودند که اهداف درمان در بعضی‌از گروه‌های ‌درمانی؛ شامل بیماران بالای۶۰سال، بیماران دیابتی و بیماران کلیوی باید مقداری راحت‌تر گرفته‌شود. آنها حتی پیش‌از انتشار این توصیه‌های تاحدی محافظه‌کارانه، مورد انتقاد قرارگرفته و درنهایت به‌وسیلۀ انجمن‌های‌تخصصی‌‌ارشد و برخی‌از محققان دستورالعمل اصلی، مورد تأیید قرار نگرفتند.

برای تصحیح اختلافات و با در‌نظرگرفتن شواهد و مدارک جدید ازRCTهای ‌اخیر که روی فشارخون‌بالا(Hypertension) تمرکز داشتند، سرانجام انجمن قلب آمریکا و کالج کاردیـولوژی آمریکا (American College of Cardiology/American Heart Association:ACC/AHA) دستورالعمل‌جدیدی را در اواخر سال۲۰۱۷ برای پیشگیری، تشخیص، ارزیابی و کنترل فشارخون‌بالا در بزرگسالان ارائه‌‌نمود.

محدودۀ این دستورالعمل بسیار گسترده‌تر از نمونه پیشین ‌درسال۲۰۱۴ بوده و طیف گسترده‌ای ازعناوین شامل تعریف فشارخون، ارزیابی و معاینات تشخیصی، رویکردهای مدیریت سبک‌زندگی(Life style) در هردو زمینه پیشگیری و درمان، آستانه‌های درمانی فشارخون و داروهای اولیه انتخابی برای درمان و پایش د‌رازمدت بیمار را در‌بر‌می‌گیرد. دستورالعملACC/AHA درسال۲۰۱۷ همچنین طیف گسترده‌تری از شواهد را برای شکل‌گیری توصیه‌ها در نظرگرفته که شامل بررسی‌های اپیدمیولوژیکی و درموارد انتخابی شامل نظر متخصصان نیز می‌باشد. در‌اینجا ما بر تغییرات در دستورالعمل‌جدید و  مواردی‌که به احتمال زیاد درمان‌بالینی حال‌حاضر را تحت‌تأثیر قرار‌می‌دهند، تمرکز‌می‌نماییم.

اولین تغییر قابل‌توجه در دستورالعمل‌جدید درارتباط با تعریف فشارخون بالا و هدف‌های درمانی آن می‌باشد. در دستورالعمل جدید، فشارخون در ۴گروه زیر طبقه‌بندی شده‌است:

۱ـ فشارخون طبیعی که در‌آن فشارخون سیستولیک (SBP) کمتر‌از ۱۲۰میلی‌متر جیوه و فشارخون دیاستولیک(DBP) کمتر از ۸۰میلی‌متر جیوه است.

۲ـ فشارخون افزایش‌یافته(Elevated) که در‌آن فشارخون‌سیستولیک ۱۲۰ تا۱۲۹میلی‌مترجیوه و فشارخون‌دیاستولیک کمتراز ۸۰میلی‌مترجیوه می‌باشد.

۳ـ مرحله اول فشارخون بالا (Stage1 Hypertension) که فشارخون سیستولیک ۱۳۰تا۱۳۹میلی‌مترجیوه یا فشارخون دیاستولیک ۸۰تا۸۹ میلی‌مترجیوه است.

۴ـ مرحله دوم فشارخون بالا (Stage2 Hypertension) که فشارخون سیستولیک بیشتر و مساوی ۱۴۰‌میلی‌مترجیوه و فشارخون دیاستولیک بیشتر یا مساوی ۹۰میلی‌مترجیوه می‌باشد.

با این که مرزبندی دقیق در این تقسیم‌بندی تا حدودی قراردادی است اما شواهد اپیدمیولوژیک قوی برای حمایت از ارتباط خطی میان کاهش فشارخون سیستولیک و دیاستولیک و کاهش خطر قلبی‌عروقی وجود دارد و به‌خوبی مشخص شده‌است. ازلحاظ بالینی، کاهش آستانه‌های تشخیصی «فشارخون‌بالا» نسبت به دستورالعمل‌های پیشین به‌صورت مشخصی تعداد افراد با این تشخیص را افزایش خواهدداد. نکتۀ حائزاهمیت در این دستورالعمل این امر می‌باشد که از یک تعریف یکسان برای فشارخون افزایش‌یافته و فشارخون‌بالا برای تمام افراد (صرف‌نظر از این که بیمار درچه سنی است و یا چه بیماری همراهی دارد)، استفاده شده‌است.

دستورالعملACC/AHA همچنین آستانه‌ها و اهداف درمانی تهاجمی بیشتری نسبت به دستورالعمل‌های‌پیشین را ارائه‌می‌نماید. توصیه‌های درمانی درحال‌حاضر براساس خطر بیماری قلبی‌عروقی (Cardiovascular Disease) زمینه‌ای افراد می‌باشد. برای افراد باCVDیا دیابت شناخته‌شده، دستورالعمل‌جدید مداخله (هم تغییر سبک زندگی و هم مداخلۀ درمان دارویی) برای مرحله یک فشارخون بالا(mmHg 130≤SBPیا DBP≤80mmHg) توصیه شده است. برای دیگر افراد، دستورالعمل جدید برای بیمارانی که خطر آترواسکلروز قلبی عروقی (ASCVD) ۱۰ساله آنها ۱۰درصد یا بالاتر می‌باشد و در مرحلۀ یک فشارخون بالا هستند، استفاده از داروهای پایین‌آورندۀ فشارخون را توصیه‌می‌نماید. برای افراد با خطر پایین‌تر ASCVD، اصلاح سبک زندگی تا زمانی که این بیماران به مرحله دوم فشارخون بالا (mmHg ۱۴۰/۹۰) برسند توصیه شده‌است که در این مرحله، درمان دارویی برای بیمار آغاز می‌گردد. از لحاظ اهداف درمانی، در افراد با خطر بالا با بیماریCVD شناخته‌شده و یا خطر ASCVD ده ساله بیشتر از ۱۰درصد، فشارخون هدف کمتر از۱۳۰/۸۰میلی‌مترجیوه است. در افراد بدونCVD و خطر۱۰ASCVD سالۀ کمتر از ۱۰درصد، فشارخون هدف همچنان کمتر از ۱۳۰/۸۰میلی‌متر جیوه می‌باشد، اما توصیه‌ها ملایم‌تر بوده و این توصیه‌ها برای بیماران در هرسنی یکسان می‌باشد.

رویکرد دستورالعمل‌های اخیر براساس مناسب‌سازی درمان برای بیمار باتوجه به ترکیب فشارخون و خطر ۱۰ساله زمینه‌ایASCVD می‌باشد که این اقدام گام‌بلندی به‌جلو در درمان و کنترل فشارخون‌بالا به‌شمار‌می‌آید. این تغییر، داده‌های اپیدمیولوژیکی را بازتاب می‌دهد که نشان‌دهندۀ این‌ امر است که هم خطر بیماری زمینه‌ای و هم تغییر در فشارخون درحین دریافت درمان، مزیت قطعی کاهش فشارخون فرد را مشخص‌می‌نماید. علاوه‌بر آن، رویکرد بر پایۀ میزان خطر درحال‌حاضر بیشتر بر دستورالعمل‌های جدید کلسترول استوارمی‌باشد. استفاده از‌این رویکرد همچنیـن اهداف درمانی تهاجمی‌تر فشارخون و بازتاب‌دهنـدۀ تأثیـر قوی کارآزمایی بالینی Systolic blood PRessure INTervention)‌SPRINT) در‌این دستورالعمل است. کارآزماییSPRINT  نشان‌داد که در میان افراد با فشارخون بالاتر‌از ۱۳۰میلی‌مترجیوه، فشارخون سیستولیک هدف کمتر‌از ۱۲۰میلی‌مترجیوه نسبت به فشارخون سیستولیک هدف کمتر از ۱۴۰میلی‌متر جیوه، برتری دارد. در کارآزمایی SPRINT بزرگسالانی شرکت داده‌شدند که یا CVD داشتند و یا براساس معیار فرامینگهام خطرASCVD ده ساله در آنها بیشتر از ۱۵درصد بود. محققان دستورالعمل۲۰۱۷ به‌احتمال زیاد تحت‌تأثیر نتایج این بررسی، آستانۀ آغاز درمان دارویی برای بیماران با بیماری‌هایCVD شناخته‌شده و یا  افرادی‌که خطر بالاتر بیماری‌هایCVD دارند را به‌فشارخون ۱۳۰/۸۰میلی‌متر جیوه، محدود نموده‌اند. با‌این‌حال کاربرد نتایج SPRINT در دستورالعمل جدید نیز به توافق نیاز دارد. در ابتدا، درحالی‌که در کارآزمایی بالینی SPRINT بیماران برای هدف فشارخون سیستولیک کمتراز ۱۲۰میلی‌مترجیوه درمان شده‌اند، به‌دلیل اندازه‌گیری مکرر فشارخون در این کارآزمایی، احتمال این‌امر وجود دارد که فشارخون از مقداری که در بالین دیده‌می‌شود کمتر باشد.

بنابرایــن مطابق با توصیه دستورالعمل جدیــد، هدف درمانی به‌جای کمتر‌از ۱۲۰‌میلی‌مترجیوه، کمتـراز ۱۳۰میلی‌متر جیـوه می‌بـاشد. در مـرتبه دوم، بــا‌وجــود نتـایـج منـفی کـارآزمایـی بالیـنی Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes)ACCORD) که هیچ نفعی در کاهش سختگیرانه فشارخون سیستولیک در افراد دیابتی نشان‌نداده بود، محققان دستورالعمل هدف درمانی را به کمتراز ۱۳۰/۸۰میلی‌متر‌جیوه برای تمامی افراد با خطر بالا‌بدون درنظرگرفتن وضعیت دیابت و سن، گسترش‌دادند.

انتخاب آستانۀ خطر ASCVD ۱۰درصد نیز به‌نظرمی‌رسد که مورد توافق واقع‌شده چراکه بالاتراز آستانۀ به‌کاربرده‌شده برای طبقه‌بندی خطربالا در دستورالعمل چربی‌خون(۷/۵درصد) و متفاوت از آستـانۀ بـه‌کاربرده‌شده در آزمایشSPRINT (خطر فرامینگهام ۱۵درصد) می‌باشد. درمقایسه با دستورالعمل‌۲۰۱۴ که بر میزان خطر ۱۰ساله تمرکز داشت و تاحد زیادی براساس سن بود، دستورالعمل‌جدید بیشتر بر درمان دارویی تهاجمی‌تر افراد مسن و درمان کمتر تهاجمی در جوان‌ترها توصیه‌می‌نماید. البته بهترین نوع درمان افراد جوان، نامشخص باقی‌مانده‌است. از‌آن‌جایی‌که شواهدی وجود‌دارد که فشارخون‌بالا خطرCVD را افزایش‌می‌دهد، پزشکان و بیماران بهتراست تا درهنگام تصمیم‌گیری درمانی،‌ خطر آن‌را درطول‌عمر درنظربگیرند.

دستورالعمل‌جدید همچنین توصیه جدی و جدیدی درمورد درنظرگرفتن فشارخونی که بیرون‌از مطب و به‌وسیلۀ خود بیمار اندازه‌گیری شده‌است ارائه‌نموده. دستورالعمل‌جدید توصیه‌های پیشین درمورد در‌نظرگرفتن اندازه‌گیری فشارخون در مطب و ارزیابی فشارخون بالای ناشی‌از روپوش سفید (White-Coat) را تکرار‌‌می‌کند. به‌عبـارت‌دیگر، این دستورالعمل یک رویکرد جدید برای سنجش فشار‌خون خارج از مطب و استفاده از پایش سیار فشارخون در خانه را برای تأیید تشخیص فشارخون‌بالا و تیتراسیون داروهای کاهندۀ فشارخون، توصیه‌می‌نماید. این تغییر خوشایندی است زیرا به وضوح شواهد محکمی وجوددارد که پیشنهادمی‌کند که آگاهی از فشارخون افراد در محیط بیرون از کلینیک نسبت‌به فشارخون اندازه‌گیری‌شده در محیط‌درمانی، بیشتر می‌تواند پیشگوی پیامدهای بیماران باشد و دستورالعمل‌های آمریکایی را به مسیری که درحال‌حاضر در اروپا استفاده می‌شود نزدیک می‌نمایند. البته برای بسیاری از بیماران و پزشکان این توصیه‌ها تازه خواهد بود و به تغییرات اساسی در آموزش بیماران، سازماندهی بالینی، سنجش اجرا و رویکردهای پیگیری نیازمند خواهدبود.

دستورالعمل جدید، توصیه‌های جدی در موردتوجه به داروهای خط اول درمان و استفاده‌از درمان تک‌دارویی درمقایسه با چند دارویی ارائه داده‌است. در این دستورالعمل، آغاز درمان اولیه با داروهای ضدفشارخون شامل دیورتیک‌های تیازیدای، بلوکرهای کانال کلسیم(CCB)، مهارکننده‌های آنزیم تبدیل آنژیوتانسین(ACEI) یا بلوک‌کننده‌های گیرندۀ آنژیوتانسین۲(A2RB) که در دستورالعمل پیشین نیز آمده‌بود را تأییدمی‌نماید. دراین دستورالعمل همچنین آغاز دو داروی خط اول درمانی از کلاس‌های متفاوت زمانی که فشارخون بیشتراز ۲۰/۱۰میلی‌متر جیوه از فشارخون هدف آنها بالاتر می‌باشد را توصیه‌می‌نماید.

به‌طورخلاصه: در دستورالعمل جدید ACC/AHA تغییرات اساسی برای کنترل فشارخون‌بالا توصیه شده‌است. دستورالعمل‌جدید به‌صورت مرجعی با بیش‌از ۲۰۰صفحه، اطلاعات مفیدی برای پزشکان فراهم نموده‌است. اغلب توصیه‌های آن از رویکردهای تهاجمی‌تر تشخیصی و درمانی حمایت نموده و بر شواهد درحال رشد کارآزمایی‌های بالینی و بررسی‌های اپیدمیولوژیکی استوار می‌باشد. چالش بزرگ پزشکان، تفسیر آن و استفاده بالینی از آنها می‌باشد. تنها نیمی از بیماران که براساس طبقه‌بندی دستورالعمل پیشین، فشارخون بالا داشتند، فشارخونشان کنترل‌شده بود و این نسبت براساس دستورالعمل جدید حتی پایین‌تر نیز خواهد بود. به‌این‌ترتیب، «تمرکز» این دستورالعمل روی درمان مؤثرتر فشارخون در سطح فردی و جمعیت‌عمومی جامعه معطوف می‌باشد.