فیبریلاسیون دهلیزی و سکته مغزی

سکته‌ی‌مغزی ایسکمیک یکی‌از علل مهم مرگ‌و‌میر و ناتوانی درازمدت در انسان می‌باشد. براساس دستورالعمل جاری، توصیه‌شد که بعد‌از سکته‌ی ایسکمیک، قلب بیمار حداقل ۲۴ساعت با نوار قلب (ECG) کنترل‌شود تا از فیبریلاسیون دهلیزی جلوگیری به‌عمل آید. البته مؤثرترین مدت زمان و نوع نظارت هنوز مشخص نشده‌است و دلیل سکته‌ی ایسکمیک به‌رغم ارزیابی تشخیصی کامل، در ۲۰ ‌تا‌ ۴۰ ‌درصد از موارد نامعلوم(Cryptogenic) باقی‌می‌ماند. تشخیص فیبریلاسیون دهلیزی بعد‌از سکته‌ی کریپتوژنیک به درمان بیمار کمک می کند.

پژوهشی تصادفی و کنترل‌شده روی ۴۴۱ ‌بیمار انجام‌شد تا مشخص‌شود که در زمینه‌ی تشخیص فیبریلاسیون دهلیزی در بیمارانی با سکته‌ی‌کریپتوژنیک، نظارت درازمدت با مانیتور کاشتنی قلب (ICM:Implantable Cardiac Monitoring) کارایی بیشتری دارد یا کنترل مرسوم. بیماران ۴۰ ‌ساله یا مسن‌تری که تحت‌نظارت ۲۴ساعته با نوار‌قلب (24Hour holter monitoring) هیچ نشانه‌ای از فیبریلاسیون دهلیزی نداشتند، پس‌از گذشت ۹۰ ‌روز از رویداد، تحت تصادفی‌سازی قرارگرفتند.

اولین هدف، شامل اولین تشخیص فیبریلاسیون دهلیزی (به‌مدت بیش‌از۳۰ ‌ثانیه) در‌طول 6ماه بود. هدف دوم زمانی بود که اولین تشخیص فیبریلاسیون دهلیزی ظرف 12‌ماه صورت‌گرفت. تحلیل ‌داده‌ها بــراساس اصل «قصددرمان»  انجام شد.

نتایج:

درتشخیص فیبریلاسیون دهلیزی بعد‌از سکته‌ی کریپتوژنیک، نظارت ECG با ICM بهتر از پیگیری‌های مرسوم قبلی بود.

سکته‌ی ایسکمیک جزو مهمترین علل مرگ‌و‌میر و ناتوانی است. دلیل این سکته پس‌از ارزیابی معمولی ۲۰ تا‌ ۴۰درصد از موارد بدون پاسخ باقی‌ماند و ـ با استثناـ منجر به طبقه‌بندی سکته‌ی ‌کریپتوژنیک شد. فیبریلاسیون دهلیزی از دلایل سکته‌ی ‌ایسکمیک شناخته‌شده است،

درحالی‌که آنتی‌کوآگولاسیون (داروهای ضدانعقادی) خطر این سکته را به‌طرز چشمگیری کاهش ‌می‌دهد. اجرای فیبریلاسیون دهلیزی به‌منظور آغاز درمان انعقادی بعد‌از سکته‌ی ایسکمیک نیاز است. در غیاب فیبریلاسیون دهلیزی مستند، توصیه می‌شود از عوامل آنتی‌پلاکت‌ها استفاده شود. با دانستن ماهیت فاقد نشانه و اغلب حمله‌ای فیبریلاسیون دهلیزی، این امکان وجود دارد که این سکته را نتوان با استفاده از شیوه‌های نظارتی سنتی تشخیص داد. شیوه‌های تشخیص فیبریلاسیون دهلیزی عبارتند‌از: مانیتورینگ در داخل بیمارستان، نوارقلب‌های سری، هالتر مانیتورینگ، مانیتورینگ با استفاده از ثبت‌کننده‌هایی نظیر Event Recorder و Loop Recorder‎ و مانیتورینگ با استفاده از مانیتورهای کاشتنی قلبی (ICMs) که درصد تشخیص را از صفر‌تا‌۲۵می‌رسانند. البته تفاوت میان بررسی‌ها راجع به معیار شایستگی، هدف و طول مدت مانیتورینگ کار را برای ترجمه‌ی این یافته‌ها به تغییرات موجود در شیوه‌ی بالینی مشکل می‌کند. براساس دستورالعمل‌های جاری، اختصاص ساعات بیشتری به مانیتورینگ ECG به‌منظور ممانعت از فیبریلاسیون دهلیزی در بیماران مبتلا به سکته‌ی ایسکمیک توصیه می‌شود؛ از‌طرفی این دستورالعمل‌ها تأیید‌می‌کنند که مؤثرترین مدت‌زمان برای مانیتورینگ هنوز مشخص نشده‌است. اخیراً استفاده از مانیتورینگ ECG پس‌از سکته‌ی ایسکمیک، براساس تشخیص پزشک صورت می‌گیرد. یک بررسی غیرانتخابی و کنترل‌شده انجام دادیم تا مشخص‌شود که در زمینه‌ی تشخیص فیبریلاسیون دهلیزی در بیمارانی با سکته‌ی‌کریپتوژنیک، نظارت درازمدت با مانیتور کاشتنی قلب (ICM) کارایی بیشتری دارد یا کنترل مرسوم قبلی.

تعریف فیبریلاسیون دهلیزی عبارت است از ریتم نامنظم قلب، بدون امواج‌P قابل‌تشخیص که بیش‌از ۳۰ ثانیه طول می‌کشد. دوره‌های فیبریلاسیون دهلیزی که مستلزم تحلیل است، توسط کمیته‌ای مستقل رسیدگی می‌شود. بیماران براساس نوع رویداد شاخص (سکته یا TIA) و وجود یا عدم‌وجود سوراخ بیضی باز، به گروه‌های مختلف طبقه‌بندی می‌شوند. لیست انتخاب تصادفی با استفاده از بلوک‌های متغیر و اندازه‌های تصادفی، با تخصیص متوالی ایجاد می‌شود. بیماران و پزشکان از تخصیص گروه پژوهش باخبر بودند زیرا بیماران گروه ICM تحت‌کاشت دستگاه قرار‌گرفتند.

معیار برای انتخاب:

بیماران واجد‌شرایط انتخاب، بیمارانی۴۰‌ساله و مسن‌تر بودند که همگی طی ۹۰‌روزی که مؤید هماهنگی بین نشانه‌ها و یافته‌های به‌دست‌آمده از MRIیاCT بود، دچار سکته یا TIA شده بودند. سکته‌ی صورت‌گرفته را پس‌از آزمایش‌های گسترده از‌جمله نوارقلب ۱۲‌لیدی، مانیتورینگ ECG بیست‌و‌چهار ساعته یا بیشتر، ECG از راه مری، غربالگری برای حالت‌های ترومبوفیلیک (در بیماران کمتر‌از ۵۵سال) ‌MRI،CTA یا آنژیوگرافی کاتتر از سر و گردن، به‌عنوان کریپتوژنیک (بدون‌نشانه) نام‌ نهادند زیرا هیچ علت مشخصی برای آن تشخیص داده نشد. برای بیماران بیش‌از ۵۵سال توصیه‌شد که به‌جای اولتراسونوگرافی از شریان‌های گردن و اولتراسونوگرافی داپلر ترانس کرانیال از رگ‌های اینتراکرانیال، از MRI یا CTA سر‌ و گردن استفاده شود. ثبت‌نام از بیماران مبتلا بهTIA تنها زمانی صورت‌می‌گرفت که این بیماران دچار نشانه‌هایی از قبیل مشکل‌ گفتاری، ضعف اندام و یا همی‌آنوپی باشند. معیار حذف قبلاً چاپ شده‌است. مهمترین معیارهای حذف عبارتند‌از: سابقه‌‌‌ی فیبریلاسیون دهلیزی یا انقباض سریع دهلیز که نشانه یا منع استعمال درمان دائمی با آنتی‌کوآگولانت‌های خوراکی به‌هنگام ثبت‌نام است. این معیار همچنین نشانه‌ی دفیبریلاتور قلبی قابل‌کاشت یا تنظیم‌کننده‌ی ضربان‌قلب می‌باشد.

تحلیل زیرگروه زمان اولین تشخیص فیبریلاسیون دهلیزی در ۶ ماه
مقادیر p برای تعاملات بین گروه غیرانتخابی و متغیر زیرگروه است. نمرات ارزیابی خطر chads بین صفر تا ۶ متغیر هستند:

نمره بالاتر بیانگر خطر بالاتر سکته است. نسبت خطر loge برای نمره CHADS2 به‌صورت افزایش خطی در واحد مدل سازی شده بود.

ارزیابی بنیادین:

سابقه‌ی پزشکی بیمار، یافته‌های معاینه‌ی جسمی و مصرف دارو ثبت شدند. اطلاعات مربوط به سکته‌ی شاخص یا‌TIA نظیر نتایج تصویربرداری مغز و آزمایش‌های مورد نیاز برای ارائه‌ی تشخیصی سازگار با سکته‌ی‌کریپتوژنیک، جمع‌آوری شده‌اند.

شیوه‌های مانیتورینگ:

بیماران گروه شاهد طی معاینات برنامه‌ریزی‌شده و برنامه‌ریزی‌نشده با مانیتورینگ‌ECG‌ ـ براساس صلاحدید محقق ـ مورد ارزیابی قرارمی‌گرفتند. نوع مانیتورینگ، مدت آن و تمام نتایج ثبت شدند. براساس برنامه‌ریزی قرار‌شد تا کاشت وسیله در بیماران گروه ICM به‌مدت 10‌روز بعد‌از انتخاب تصادفی صورت‌گیرد. محلICM به‌صورت استانـدارد برنامه‌ریزی شد.ICM مورد‌استـفاده (REVEAL XT, Medtronic) به‌صورت خودکار فیبریلاسیون دهلیزی را صرف‌نظر از نشانه‌ها یا ضربان‌قلب تشخیص می‌دهد و ثبت می‌کند. برای انتقال از راه دور داده‌هـــای به‌دست‌آمده، از وسیله‌ی کاشت‌شده از شبکه‌ی Medtronic CareLink استفاده‌شد. معاینات پیگیری بیماران هر‌دوگروه طی‌1، 6 و‌12‌ماه برنامه‌ریزی شد و پس‌از آن به‌صورت 6 ماه در‌میان تا پایان تحقیق. البته بیماران به محض بروز نشانه‌ای پس‌از انتقال داده‌ی‌ICM‌، در‌صورت توصیه‌ی پژوهشگر، تحت‌معاینه‌ی برنامه‌ریزی نشده قرارمی‌گرفتند. چنانچه بیماران از دوره‌ی فیبریلاسیون دهلیزی پس‌از آخرین معاینه گزارش می‌دادند، اطلاعات جمع‌آوری می‌شد و برای بررسی به مستندسازی منبع نیازبود.

پیگیری بلند‌مدت:

در پایان بررسی، ۲۲۷‌بیمار دوره‌ی ۱۸‌ماهه‌، ۱۷۷‌بیمار دوره‌ی ۲۴ماهه، ۹۴بیمار دوره‌ی ۳۰‌ماهه و ۴۸‌بیمار دوره‌ی ۳۶‌ماهه‌ی معاینات پیگیری را به اتمام رسانده‌بودند (کل پیگیری شامل ۵/۸۱۵ بیمارـ سال بود). وضعیت تعداد نسبتاً کمی‌از بیماران بیش‌از ۲۴‌ماه پیگیری شد اما در ۳۶ماه پیگیری، میزان تشخیص فیبریلاسیون دهلیزی در گروه ICM (۴۲‌بیمار) و شاهد (۵ بیمار) به‌ترتیب‌۳۰ و ۳درصد بود (نسبت خطر، ۸/۸؛ ۹۵درصد فاصله اطمینان [CI]، ۳/۵ تا ۲۲/۲؛ 0/001 P).

ایمنی:

از میان ۲۰۸دستگاه مانیتور قلبی که در بدن بیماران تعبیه شد، ۵ دستگاه (۲/۴درصد) به‌دلیل عفونت در محل تعبیه یا تحلیل پاکت درآورده شدند. از شایع‌ترین عوارض مرتبط با ICM می‌توان به عفونت (۳‌بیمار [۱/۴درصد])، درد (۳‌بیمار[۱/۴درصد]) و سوزش یا تورم (۴بیمار[۱/۹درصد]) در محل کاشت اشاره کرد. دستگاه ICM تا ۶ماه در بدن ۹۸/۱درصد و تا ۱۲‌ماه در بدن ۹۶/۶درصد از بیماران باقی‌ماند.

بحث:

در‌این آزمایش غیرانتخابی که مانیتورینگ بلندمدت به‌وسیله‌ی ICM را با پیگیری‌های مرسوم درمیان بیمارانی با سکته‌ی کریپتوژنیک اخیر مقایسه می‌کند، مانیتورینگ باعث افزایش معنادار تشخیص‌های فیبریلاسیون دهلیزی، با مصرف بیشتر داروهای خوراکی آنتی‌کوآگولان شد. باوجود اینکه دستور تغییرات درمانی در پروتکل داده نشده بود، تقریباً تمام بیمارانی‌که در طول مدت بررسی دچار فیبریلاسیون دهلیزی‌شده بودند از داروهای آنتی‌کوآگولان استفاده کردند. تجویز آنتی‌کوآگولان خوراکی در گروهICM نسبت به گروه شاهد ـ در دوره‌ی ۶‌ و‌۱۲‌ماهه‌ـ بیش‌از ۲برابر بود که احتمالاً به‌دلیل میزان بالای تشخیص فیبریلاسیون دهلیزی چنین تجویزی صورت‌گرفته بود. تعداد بیماران گروه ICM که دچار بازگشت سکته یا TIA‌شده بودند از گروه شاهد کمتر بود. البته این مورد، هدف بررسی ما نبود.

بازبینی سیستماتیک که تشخیص فیبریلاسیون دهلیزی به‌وسیله‌ی مانیتورینگ‌ECG خارجی در بیماران را پس‌از سکته‌ی کریپتوژنیک ارزیابی می‌کند، بیانگر میزان ۵‌تا‌‌۲۰ درصدی تشخیص جدید فیبریلاسیون دهلیزی است. بررسی‌های مشاهداتی انجام‌شده با استفاده از دستگاه‌ICM روی جامعه‌ی آماری قبلی، حاکی‌از میزان تشخیص ۲۵درصدی است. میزان پایین تشخیص در بررسی جاری ممکن‌است با ارزیابی جامع مورد نیاز قبل‌از تشخیص سکته‌ی کریپتوژنیک، مدت زمان فیبریلاسیون دهلیزی استفاده شده جهت تعریف هدف اولیه، قضاوت مستقل از دوره‌های فیبریلاسیون دهلیزی و تفاوت ویژگی‌های بنیادین مرتبط با فیبریلاسیون دهلیزی منجمله سن پایین‌تر و شیوع کمتر فشارخون در ارتباط باشد. میزان تشخیص در گروه شاهد پایین بود. تشخیص فیبریلاسیون دهلیزی طی 6‌ماه فقط در ۱/۴‌درصد (۳بیمار) از بیماران گروه شاهد و طی ۶ ماه آتی تنها در‌مورد یک بیمار صورت‌گرفت. بیشتر دوره‌های فیبریلاسیون دهلیزی تشخیص داده‌شده در بررسی حاضر، بدون نشانه بودند ۷۴درصد در ۶ ماه و ۷۹درصد در ۱۲‌ماه در گروه ICM). این یافته در ترکیب با ماهیت حمله‌ای فیبریلاسیون دهلیزی پس‌از سکته‌ی کریپتوژنیک، ممکن‌است عامل بازده کم شیوه‌های تشخیصی مبتنی‌بر بروز نشانه یا استفاده از ثبت‌های کوتاه‌مدت متناوب باشد که در بررسی ما یافت‌شد. این بیانگر پیگیری‌های مرسوم در بیش‌از ۵‌ مرکز در سراسر اروپا، آمریکا و کانادا است.

فایده شیوه‌ی ICM برای تشخیص فیبریلاسیون دهلیزی در بیمارانی با سکته‌ی کریپتوژنیک بدیهی است. تعداد ICM‌هایی که باید در بدن بیماران کاشته شود تا اولین دوره‌ی فیبریلاسیون دهلیزی را تشخیص‌دهد عبارت‌است‌از ۱۴دستگاه برای ۶ ماه مانیتورینگ، ۱۰دستگاه برای ۱۲‌ماه و ۴دستگاه برای ۳۶‌ماه. برای تعیین عوامل خطرسازی که براساس آنها بیماران مورد‌نظر برای دریافت بیشترین فواید بالینی تشخیص فیبریلاسیون دهلیزی توسط مانیتورینگ بلندمدت با ICM انتخاب می‌شوند و همچنین مقرون‌به‌صرفه‌بودن این شیوه، به بررسی‌های بیشتری نیاز است.

نقطه‌ی قوت این بررسی، استفاده از ارزیابی تشخیصی سیستماتیک و جامع برای رد‌کردن دیگر دلایل سکته بود. البته آزمایش ما نیز محدودیت‌هایی دارد؛ اولین محدودیت این است که مشخص نیست آیا فیبریلاسیون دهلیزی که به تازگی تشخیص داده شده‌است با سکته‌ی شاخص ارتباط دارد یا خیر. زیرا تمام سکته‌ها حتی در بیمارانی با فیبریلاسیون دهلیزی مستند، به‌دلیل بی‌نظمی در ضربان‌قلب اتفاق نمی‌افتند. ثانیاً، اهمیت بالینی دوره‌های کوتاه فیبریلاسیون دهلیزی تشخیص داده شده با استفاده از دستگاه ICM، نامشخص است. ثالثاً، نمی‌توان روی ثبت تمام دوره‌‌های فیبریلاسیون دهلیزی حساب کرد زیرا دستگاهICM دارای حافظه‌ی محدودی است و زمانی که ظرفیت ذخیره‌ی آن پُر‌شود، داده‌های آریتمی قدیمی پاک می‌شوند تا دوره‌های جدید بتوانند در دستگاه ثبت شوند. به‌علاوه، آلگوریتم تشخیص فیبریلاسیون دهلیزی عاری‌از خطا نیست و این درحالی‌است که دقت تشخیصی  برای مدت زمان فیبریلاسیون دهلیزی ۹۸/۵‌درصد گزارش شده‌است.

در خاتمه، نتایج بررسی‌ها نشان‌داد که دستگاه‌ICM بهتر از روش پیــگیری مرسوم قبـلی ممکن‌است فیبریلاسیون دهلیزی را در بیمارانی با سکته‌ی اخیر کریپتوژنیک نشان‌‌دهد.  فیبریلاسیون دهلیزی پس‌از سکته‌ی کریپتوژنیک اغلب بدون نشانه و به‌صورت حمله‌ای است. درنتیجه بعید است که با روش‌های مبتنی‌بر مانیتورینگ نشانه‌گرا‌‌ (Symptom-‌driven) یا ثبت‌های کوتاه‌مدت متناوب قابل‌تشخیص ‌باشد.

منابع در دفتر نشریه موجود می‌باشد.