میزان کلسیم‌خون و خطر ایست‌قلبی ناگهانی

در شمارۀ اکتبر ۲۰۱۷ ژورنال Mayo Clinic Proceeding  گزارشی از بررسی دکتر یارمحمدی و همکارانش منتشر شده است مبنی بر این که میزان پایین کلسیم سرم به‌طور مستقل، می‌تواند با افزایش میزان خطر ایست‌قلبی ناگهانی(SCA:Sudden Cardiac Arrest) همراه باشد. به‌عنوان بخشی از بررسی مرگ‌های ‌غیـرقابل انتـظار ناگهانی ایالت ارگان آمریـکا (Oregon Sudden Unexpected Death Study) در یک حوزۀ جمعیتی یک‌میلیونی، بیماران باSCA بانمونه‌های کنترل از همان ناحیۀ جغرافیایی با نوعی از بیماری شریان‌های کرونر تشخیص داده‌شده (جهت تطابق میان گروه‌ها) مقایسه‌شدند. تمامی بیمارانی‌که در این ارزیابی شرکت داده‌شدند، سطح الکترولیت‌های سرمی و میزان کلیرانس‌کراتینین آنها درمدت ۹۰ روز از رویداد مرگ قلبی ناگهانی در دسترس بود. در‌این‌بررسی‌(CohortMultivariate)، میزانSCA در بیماران سیاهپوست، بیماران‌دیابتی و بیماران بابیماری کلیوی‌مزمن، شایع‌تر بود. در تجزیه‌وتحلیل چندمتغیره، میزان SCA درافراد با سطح کلسیم‌سرمی کمتر از ۲/۳mg/dl ، ۸/۹۵ برابر افرادی بامیزان کلسیم سرمی بیشتر از ۹/۵۵mg/dl بود. هر واحد (میلی‌گرم)کاهش در کلسیم سرمی، با ۱/۶برابر افزایش میزان خطر SCA همراه بود. این اولین گزارشی‌است که نشان‌می‌دهد میزان پایین کلسیم سرمی اندازه‌گیری‌شده در زمان نزدیک به رویداد موردنظر، با افزایش میزان‌خطرSCA به‌طور مستقل در جمعیت عمومی همراه می‌باشد.

اختلال در الکترولیت‌های‌سرمی، با آریتمی قلبی و مرگ قلبی ناگهانی در ارتباط است. جالب آنکه هم سطح بالای الکترولیتی و هم سطح پایین الکترولیت‌ها با پیامدهای قلبی عروقی مضر همراه هستندکه می‌تواند مطرح‌کنندۀ نقش مهم تعادل مطلوب الکترولیت‌های حیاتی درتنظیم تحریک‌پذیری قلبی‌عروقی بدون‌توجه به نوع آریتمی و علتSCA باشد. برای مثال، هم میزان بالای پتاسیم‌سرمی(هایپرکالمی) و هم میزان پایین آن (هایپوکالمی) با آریتمی‌قلبی و SCA در ارتباط هستند و تزریق پتاسیم کلرید، بخشی از پروتکل تزریق کشنده در مجازات اعدام در آمریکا می‌باشد. در عین‌حال، هایپوکالمی مانند دیگر اختلالات الکترولیتی، بیشترین علت مرگ‌قلبی ناگهانی دربیماران با اختلال درخوردن (Eating Disorder) به حساب می‌آید. همچنین منیزیم سرمی بالا و منیزیم سرمی پایین با افزایش میزان مرگ‌و‌میر درSCA همراه است. درمقابل، هایپوناترمی (سدیم پایین) و هایپرناترمی (سدیم بالا) با افزایش میزان آریتمی و افزایش میزانSCA همراه نیست.

تأثیرات کلسیم سرمی روی تکامل آریتمی‌های قلبی و مرگ قلبی ناگهانی با وجود نقش حیاتی کلسیم درون سلولی در تنظیم فیزیولوژی قلبی عروقی کمتر مشخص‌است. یون‌های‌کلسیم یکی‌ازشایع‌ترین یون‌هایی هستندکه درهـرمکانـی حضور‌دارند و در هدایت مولکول‌ها در قریب به اتفاق سـلول‌هـای بـــدن کــه به‌ویژه در تنظیم فیزیولوژی و الکتروفیزیولوژی قلبی مهم می‌باشند، نقشی حیاتی دارد. گرادیان۱۰/۰۰۰برابری یون کلسیم در‌طول سارکولما در یک کاردیومیوسیت (سلول‌‌عضلانی‌قلب) سالم، با غلظت کلسیم داخل سلولی حدود ۱۰۰nmol‌ و غلظت کلسیم خارج‌سلولی حدود ۲nmol‌ به‌وجودمی‌آید. غلظت کلسیم داخل سلولی به‌طور سختگیرانه کاردیومیوسیت‌ها را تنظیم‌نموده و کلید تعیین‌کننده در اتصالات‌انقباضی/ تحریکی‌قلبی می‌باشد. ناتوانی برای نگهداری کلسیم داخل سلولی پایین معمولاً با پاتولوژی قلبی همراه بوده و بالابودن کلسیم داخل سلولی علت شناخته‌شدۀ آریتمی‌ساز می‌باشد که می‌تواند واسطۀ ایجاد مرگ قلبی ناگهانی(S.C.A) گردد. مثال‌های مشهور شامل ایسکمی‌حاد قلبی‌(Acute  Myocardial Ischemia)، اغلب شکل‌های کاردیومیوپاتی و نارسایی احتقانی قلبی (CHF:Congestive Heart Failure)، مسمومیت با دیگوکسین، تاکی کاردی بطنی، کانکولامینی چندشکلی(Polymorphic)، ایسکمی و ‌ریپرفیوژن (برقراری مجدد جریان‌خون) است.

هومئوستازی یا هم‌ایستایی کلسیم خارج سلولی به‌طور سختگیرانه کنترل‌می‌شود و به تعادل میان مصرف خوراکی و جذب روده‌ای، دفع کلیوی و بازسازی استخوانی وابسته بوده و تحت تنظیم هورمون پاراتیروئید۱و ۲۵‌دی‌هیدروکسی ویتامینD و کلسیم یونیزه و گیرنده‌های خاص آنها می‌باشد. محدودۀ مرجع کلسیم سرم بین ۸/۹ تا ۱۰/۱‌میلی‌گرم بر دسی‌لیتر است. حدود نیـمی‌از کلسیم سرم به‌صورت یون آزاد بـوده و ۴۰ درصد به آلبومین و گلوبولین‌ها پیونـدشـده و حـدود۱۰درصد با فسفات، کربنات و اگــزالات پیـوند دارند. هایپـوکلسمی (کلسیم پایین سرمی) و هایپرکلسمی (کلسیم بالای سرمی) شرایطی هستند که اختلال هومئوستازی کلسیم را مطرح‌نموده و با نابهنجاری قلبی‌عروقی عمیقی همراه می‌گردند. هایپرکلسمی با فشارخون بالا و هایپرتروفی بطنی چپ، کلسیفیکاسیون عروقی، کوتاه‌شدن فواصلQT درECG و آریتمی‌ قلبی همراه است. همچنین، هایپوکلسمی با نارسایی قلبی، طولانی‌شدن فواصلQT درECG و آریـتمی‌هـای قلبی تهدیـدکنندۀ حیات (Life-threatening) همراه می‌باشد.

هر‌دو‌مورد بالابودن و پایین‌بودن سطح کلسیم، با افزایش مرگ‌و‌میر همراه است. چندین بررسی‌که بیماران را در درازمدت پیگیری‌کرده‌اند به این نتیجه رسیده‌اند که سطوح بالای کلسیم مشاهده‌شده دربیماران، با افزایش مشخصی در انواع مرگ‌و‌میر، به‌ویژه از نوع قلبی عروقی همراه بوده است، اما میزان SCA در این پژوهش‌ها بررسی نشده‌است. نتایج این بررسی‌ها با دیگر گزارش‌ها تأییدنشد و به‌نظر‌می‌رسد که با نتایج حاصله از بررسی‌اخیر نیز متفاوت باشند. مشکل اصلی این است که هومئوستاز کلسیم‌سرمی به‌دلیل روبه زوال‌گذاشتن عملکرد کلیوی بعداز ۴۰سالگی و تسریع درکاهش عملکرد کلیه درسنین بالا، ممکن‌است با افزایش سن تغییرکند. به‌علاوه درحالی‌که جذب روده‌ای کلسیم با افزایش سن کاهش‌می‌یابد، سطح هورمون پاراتیروئید تمایل به افزایش دارد. بنابراین تعیین کلسیم سال‌ها زودتر از حادثه نمی‌تواند سطح‌کلسیم در زمان حادثه را منعکس‌کند. دراین بررسی دکتریارمحمدی و همکارانش به یک تعیین‌کنندۀ کلسیم درمدت۹۰روز پیش‌ازSCA نیاز‌داشتند تا ارزیابی صحیح‌تری از کلسیم در ارتباط با این رویداد را فراهم‌کنند.

مکانیـسمـی که سطوح کلسیم سرم پایین ممکن‌است منجر‌به مرگ‌قلبی ‌نـاگهانی شود، نـامشخص می‌بـاشد. بیماران با SCA فواصل طولانی‌تری درQT درECG  داشتند که می‌تواند آریتمی را به‌عنوان علت‌SCA مطرح‌کند. در واقع ارتباط هایپوکالمی، هایپومنیزیومی و هایپوکلسمی با طولانی‌شدن فواصل QT که به‌عنوان یک عامل خطر مستقل در افزایش میزان مرگ ناگهانی قلبی درجمعیت عمومی نشان‌داده‌شده، به‌خوبی شناخته شده‌است.

اثرات غلظت پایین کلسیم‌سرمی بر الکتروفیزیولوژی قلبی متعدد می‌باشند. برای مثال درغلظت پایین کلسیم‌سرمی، نفوذکلسیم ازطریق کانال‌های کلسیمی L-type ممکن‌است کاهش‌یابد که منجربه کاهش دپولاریزاسیون پلاتو و کوتاه‌شدن پتانسیل عمل‌قلبی می‌گردد. البته کاهش کلسیم‌سرمی می‌تواند به غیرفعال‌سازی آهسته‌تر کانال‌های کلسیم L-type منجرشود که می‌تواند بازشدن کانال‌های‌کلسیم را طولانی‌ نموده و پتانسیل عمل‌قلبی را در وضعیت پلاتو نگهدارد و منجربه طولانی‌شدن قطعهQT گردد. همچنین به‌دلیل سطح پایین کلسیم سرمی، به وسیله تبادل الکترونی سدیم‌/کلسیم معکوس درطول پلاتو، جریان ضعیف‌تر خارجی به وجود می‌آید که می‌تواند منجربه طولانی‌شدن قطعه QT شود. علاوه براین‌ها به‌دلیل تأثیرات هایپوکلسمی روی الکتروفیزیولوژی قلبی، ممکن‌است تکامل کاردیومیوپاتی و نارسایی‌قلبی که با افزایش میزان مرگ‌ومیر در حوادث قلبی‌عروقی همراه است را تسهیل‌کند.

 این تأثیرات سلولی و مولکولی سطح سرمی پایین کلسیم ممکن‌است به تکامل آریتمی و SCA کمک‌کند.

• احتیاط‌هایی در تفسیر نتایج این بررسی باید مورد‌توجه قرارگیرد:

ابتدا این‌که مشخص‌نیست مواردی که مقادیر آزمایشگاهی‌ آنها درطول ۹۰ روز مورد بررسی قرار گرفت، نمایندۀ تمام بیمارانSCA باشند. موارد مورد بررسی احتمالاً مبتلا به بیماری‌های مزمن همراه بودند. خونگیری‌های مکرر ناگزیر داشتند و به اذعان نویسندگان این بررسی، تناقضاتی نیز در «بخش‌متد» پژوهش شامل اختلافاتی در شیوع فشارخون بالا، دیابت و بیماری مزمن کلیوی وجود داشته است. برای شرکت در این بررسی وجود نمونه کلسیم سرمی اخیر مهم بود که این خود بیانگر سوگیری انتخاب در بررسی می‌باشد.

دوم، این پژوهش یک بررسی مشاهده‌ای است و علت سطح سرمی پایین کلسیم نامشخص می‌باشد. اطلاعات مهمی مانند سطح هورمون پاراتیروئید، ویتامینD و منیزیم سرمی موجود نیستند.

سـوم، علتSCA نامشخص اسـت. اگر فواصل QT‌ طولانی یک عامل کمک‌کننده باشد، اطلاعات

درمورد مصرف همزمان داروهای طولانی‌کنندۀ QT مفید‌خواهد بود.

درنهایت، دانستن این نکته که آیا بیماران و گروه کنترل از مکمل‌های‌کلسیم و یا ویتامینD استفاده می‌کردند یا خیر، برای آشکارشدن اثرات این مکمل‌ها  روی سطح کلسیم‌سرمی و نتایج آن مفید خواهدبود.

در این بررسیSCA در بیماران سیاهپوست و در افراد با بیماری‌های مزمن همراه، مصرف‌کنندگان میزان بالای دیورتیک‌ها، جریان خروجی (Ejection Fraction) پایینتر بطن چپ، کلیرانس‌کراتینین پایین‌تر و کلسیم‌سرمی پایین‌تر بیشتر اتفاق افتاد. در تحلیل چندمتغیرۀ آماری داده‌ها، پایین‌ترین چارک کلسیم سرمی (پایین‌تر از ۸/۹) درمقایسه با بالاترین چارک (بالاتر از ۹/۵۵)،۲/۳برابر خطر ابتلا به SCA را افزایش‌داد. حتی هنگامی‌که بیمارانی که همودیالیز شده بودند را از تحلیل آماری خارج‌نمودند، این یافته تغییری نکرد. این یافته‌ها تأییدی بر این نتیجه فراهم‌نمودکه کلسیم سرمی پایین به‌طور مستقلی با افزایش میزان خطر SCA در جمعیت‌عمومی همراه است.

مفاهیمی‌که می‌توان از این یافته‌ها به‌دست آورد:

۱ـ میزان کلسیم سرمی بهتر است تا مورد آزمایش قرارگیرد و به دقت پیگیری‌شود و عوامل تعیین‌کنندۀ خارج سلولی کلسیم به‌همان میزانی که برای عوامل تنظیم‌کنندۀ کلسیم داخل سلولی صورت‌می‌گیرد، بررسی‌شوند.

۲ـ سطح کلسیم سرمی پایین ممکن‌است یک عامل‌خطر بالقوه برای SCA درنظر گرفته‌شود، همچون عوامل خطرساز دیگری مانند بیماری قلبی عروقی، کاردیومیوپاتی‌ها و نارسایی قلبی، داروها و شرایط طولانی‌کنندهQT درECG ، اختلالات الکترولیتی سرم، دیابت و نارسایی کلیوی که در‌حال‌حاضر موردتوجه قرارمی‌گیرند. آگاهی‌رسانی بیشتر درمورد این‌که کلسیم سرمی پایین ممکن‌است برای شناسایی بیماران آسیب‌پذیر و در‌معرض خطر SCA کمک‌کننده باشد.

۳ـ پژوهش‌های بیشتری در‌این‌مورد باید صورت‌گیرد که آیا بیماران در پایین‌ترین چارک کلسیم‌سرمی از مصرف کلسیم در رژیم‌غذایی با کلسیم بالا یا استفاده از مکمل‌های کلسیم سود خواهند برد یا خیر. درحال‌حاضر به‌دلیل وجود شواهد متناقض و گیج‌کننده‌ای  که درمورد میزان خطر ارتباط مصرف کلسیم خوراکی و بیماری قلبی‌عروقی وجود دارد، افزایش مصرف خوراکی توصیه نمی‌شود. در بررسی سلامت زنان آیووا (Iowa Women’s Health Study) که یک بررسی کوهورت آینده‌نگر بود و در‌آن ۳۴۴۸۶ زن‌یائسه بدون‌سابقۀ بیماری ایسکمیک‌قلبی اهل‌آیووا شرکت‌داده‌شده بودند، مصرف کلسیم‌خوراکیِ بیشتر با کاهش میزان مرگ‌و‌میر ناشی‌از بیماری قلبی ایسکمیک بعد‌از ۸‌سال پیگیری، همراه بود.

در‌مقابل، در یک آزمایش بالینی تصادفی با‌گروه کنترل دارونما در نیوزلند که درآن ۱۴۷۱زن‌یائسه شرکت‌داده شده بودند، سکتۀ‌ قلبی درگروه مصرف‌کنندۀ کلسیم بیشتر بود و نتایج ترکیبی سکتۀ‌قلبی، سکتۀ‌مغزی یا مرگ ناگهانی بعد‌از 5سال درگروه مصرف‌کنندۀ کلسیم، بیشتر بود.

بررسی‌های دیگر، ارتباط مشخصی بین مصرف کلسیم و حوادث قلبی‌عروقی و میزان مرگ‌ومیر نشان‌نداده‌اند. مدیریت صحیح درمان این بیماران، در انتظار بررسی‌های بالینی با احتیاط طراحی‌شده‌ای می‌باشدکه پایش سطح کلسیم‌سرم در بیماران آسیب‌پذیر را به‌دقت شامل‌گردد.