انجمن چشم‌پزشکی آمریکا (AAO)، پروتکلی جهت ارزیابی روش‌های موجود و آتی برای داروها و همچنین تست‌های تشخیصی و غربالگری تهیه‌کرده است (Ophtalmic Technology Assesment:OTAS) که هدف آن مرور سیستماتیک تحقیقات موجود و تأثیر و ایمنی آنها می‌باشد. مقصود از این بررسی، ارزیابی میزان موفقیت و مشکلات متعاقب آن درموارد مختلف جراحی در گلوکوم کودکان می‌باشد.
به‌طور‌کلی درمان گلوکوم کودکان، به‌صورت اولیه جراحی است، چراکه در بعضی موارد دارو بی‌اثر و یا در عده‌ای از کودکان به‌صورت درازمدت تحمل نمی‌شود. به‌طور‌مثال آگونیست آلفا آدرنرژیک مانند بریمونیدین ممکن‌است سبب دپرشن CNS همراه با خواب‌آلودگی، افت فشارخون، برادیکاردی و مشکلات تنفسی‌شده و همچنین استازولامید خوراکی سبب اسیدوز متابولیک در نوزادان و یا کودکان می‌گردد. به‌علت این عوارض‌جانبی در نوزادان و کودکان، داروها صرفاً به‌صورت موقت و قبل‌از عمل‌جراحی به‌منظور کاهش فشارچشم به‌کار‌می‌روند. به‌طور‌کلی گلوکوم میان کودکان غیرشایع است اما عواقب بینایی ویرانگری دارد. گلوکوم در کودکان به‌صورت مادرزادی و گلوکوم‌آفاک می‌باشد. گرچه طبقه‌بندی گلوکوم کودکان متفاوت است اما این‌طور مورد قبول واقع‌شده که گلوکوم کودکان، زمانی‌که ناهنجاری تکاملی زاویه در کار بوده باشد، اولیه محسوب‌می‌شود. گلوکوم‌آفاک و یا به‌عبارتی گلوکوم بعداز عمل‌جراحی آب‌مروارید در کودکی، تقریباً در حدود ۶۳درصد‌از جراحی‌های آب‌مروارید کودکان بروز می‌نماید و همچنین در بیماران آفاک و پسودوفاک دیده‌می‌شود.
هدف از این بررسی، تعیین مزایا و معایب هرکدام از روش‌های جراحی موجود در کودکی و توصیف آنها و نتایج درازمدت آنهاست. این مقاله به بحث درمورد بررسی روش‌های جدید جراحی مثل کانالوپلاستی، ترابکتومی، اکسپرس‌شانت و Istent نمی‌پردازد چراکه هنوز قضاوت درمورد اثرات آنها در جراحی گلوکوم کودکان به‌درستی روشن نیست.
گونیوتومی در درمان گلوکوم مادرزادی اولیه:
جراحی گونیوتومی اولین‌بار در‌سال۱۹۴۸ توسط بارکان تعریف‌شد که به‌علت اثرات خوب و عوارض کم آن مورد استقبال بسیاری‌از جراحان قرار‌گرفت.
بنا‌به‌گفته دکتر کاتالانو؛ یک شکاف اولیه وسیع، سبب افزایش موفقیت جراحی گونیوسکپی گردیده بود. در این بررسی ۷نوزاد با گلوکوم مادرزادی ۲طرفه بررسی شدند. برای هر بیمار یک چشم انتخاب و یک گونیوتومی انجام و درچشم دیگر ۲گونیوتومی همزمان اما جدا‌از‌هم انجام شد. پس‌از جراحی ابتدایی چنانچه ادم قرنیه بیمار برطرف‌می‌شد و یا بزرگ‌شدن قرنیه ادامه پیدا‌نمی‌کرد و یا فنجانی‌شدن عصب باصره متوقف یا برگشت پیدامی‌کرد، عمل موفقیت‌آمیز بود.
اما به‌علت اینکه موفقیت چشمگیری در پیگیری یک‌ماهه و حتی یک‌ساله در چشمانی که ۲گونیوتومی همزمان انجام‌شده بود اتفاق نیافتاد، لذا محققان آن را برای گلوکوم اولیه نوزادان به‌عنوان یک روش نخستین توصیه ننمودند و به‌جهت اینکه تعداد نوزادان فقط ۷تن بودند، لذا بررسی‌ها از‌نظر تفاوت بین ۲روش انجام نشده‌است.
آقای گرامر نتیجه جراحی گونیوتومی‌های انجام شده توسط چشم پزشکان بین سال‌های ۱۹۶۵تا۱۹۸۳ در دانشگاه وُرزبرگ را منتشر‌کرد. عوامل توفیق جراحی شامل طبیعی‌شدن فشارچشم‌ها با یا بدون داروهای اضافی بود، فشارچشم۴۳مورد (۷۲درصد) از ۶۰ چشم، با یک عمل گونیوتومی تنظیم‌شد ولی فشار۱۰۰درصد چشم‌ها با ۳بار گونیوتومی در‌مدت ۱۱سال، کنترل‌گردید (۳تا۲۸سال).
گونیوتومی آندوسکوپیک در بیمارانی که قرنیه آنها ادم داشت صورت گرفت و به‌عبارتی برای جلوگیری‌از جراحی گونیوتومی انجام شد.
گونیوتومی در گلوکوم همراه با اوئیت دوران کودکی:
درمان انتخابی گلوکوم اوئیتی کودکان، جراحی گونیوتومی است. این جراحی موفقیت‌آمیز به‌گفته آقای فریدمن در ۱۲چشم (۷۵درصد) از ۱۶چشم بعداز یک عمل ساده گونیوتومی موفقیت‌آمیز بود. موفقیت بعد‌از‌عمل به‌این‌ترتیب بود که فشار نهایی چشم 21mmHg و یا کمتر پس‌از یک یا ۲بار گونیوتومی بدون نیاز به دخالت جراحی و با یا بدون دارو میـانگین کاهش فشارچشم قبل‌از جراحی از ۳۱/۵ (۳ /۴±) میلیمتر جیوه ۲/۵ (۱±) با دارو و فشار چشم بعداز جراحی ۲/۵±۱۲میلیمتر جیوه (۱±۱/۴) با دارو بود.
میانگین سن در زمان انجام اولین گونیوتومی ۱۵/۳سال (بین ۶/۵ تا۳۰سال) و ۱۳مورد از ۱۶گونیوتومی در بیماران ۱۶سال و یا جوانتر انجام شد. میانگین پیگیری ۲۳/۴ماه (۶تا۸۴) بود.
عوارض زودگذر شامل هایفما در ۹مورد (۵۶درصد) بود و در یک‌مورد نیز پیشرفت کاتاراکت دیده‌شد (۶درصد).
ترابکولوتومی در گلوکوم مادرزادی:
گرچه ترابکولکتومی نیاز به برش ملتحمه‌ای دارد اما در چشمان مبتلا به کدورت قرنیه، مزیت دارد. به‌علاوه نسبت به ترابکولکتومی استاندارد ۲ گونه جراحی متفاوت وجود دارد؛ یکی ترابکولکتومی بخیه‌ای و دوم ترابکولکتومی Illumminated Maro Catheter-Assisted که هر‌دو‌مورد تا مدت یک‌سال نیاز به پیگیری ندارند و البته هر۲مورد از موارد بسیار مهم در درمان گلوکوم کودکان به‌شمار می‌روند.
در‌سال۱۹۷۹ لانتز گزارش انجام ترابکولکتومی استاندارد را در درمان گلوکوم مادرزادی اولیه در ۸۶چشم از ۸۶بیمار که بین ۲هفته تا۱۲سال سن داشتند توضیح‌داد. با پیگیری حدود ۶/۵ سال، ۸۹/۵ درصد (۷۷چشم از ۸۶چشم) موفق و فشارچشم آنها ۱۸میلیمتر در اندازه‌گیری با تونومتر شیوتز بود.
در یک‌سری دیگر که در ۳ماه اول زندگی خود جراحی شده بودند، در جمع ۳۶چشم از ۲۴بیمار که ترابکولکتومی اولیه شده بودند با پیگیری ۱۱/۸+۳۸/۴ماهه (میانگین۱۲تا۴۸ماه) به‌صورت موفقیت‌آمیزی فشارچشم کمتر‌از ۱۸بود و همچنین ثبات نسبتCup to disc Ratio C/D و عدم افزایش قطر قرنیه مشهود بود. استفاده از داروی ضدگلوکوم بعداز عمل نشانه موفقیت و یا شکست عمل‌جراحی نیست. میزان موفقیت در‌این‌مورد ۱و۲و۳سال بعد ۹۲درصد،۸۲درصد و ۷۴درصد بود. آقای بک‌ولنیچ گزارشی از ترابکولکتومی بخیه‌ای ۳۶۰ درجه‌ای در گلوکوم اولیه مادرزادی در ۲۶چشم از ۱۵بیمار ارائه‌داد.
میانگین سنی در زمان جراحی ۸/۵ ماه (۱/۵ـ۹۱ماه) بود.
میزان موفقیت با اندازه‌گیری فشار چشم در حدود ۲۲میلیمتر جیوه و یا کمتر‌از آن و بدون مصرف دارو بود. همچنین ثبات یا ترمیم ظاهر اپتیک دیسک و عدم بزرگ شدن قرنیه نسبت به رشد طبیعی بود.
متوسط پیگیری ۱۲/۴ماه (۱ـ۳۹ماه) بود. در پیگیری نهایی ۸۷درصد (۱۳تا ۱۵چشم) جراحی موفقیت‌آمیزی داشتند.
ترابکولکتومی:
برخلاف جراحی در بزرگسالان، ترابکولکتومی در کودکان با میزان موفقیت کمتری همراه بوده و درصد عوارض آن نیز بیشتر است. به‌دلیل وجود پتانسیل بالای اسکار در کودکان پس‌از این عمل، لذا بهتر است که این عمل با کمک میتومایسینC انجام‌شود تا ایرادسیون، پیوند غشاء آمنیوتیک و یا ترکیبی‌از 5-Fluozacl theoreo F صورت‌گیرد. با این حساب، انتخاب MMC از بیشترین عوامل مصرفی جانبی در کودکان است.
همچنین مصرف توأمMMC و5FU در‌حین جراحی، در‌مقایسه با مصرف مکرر 5FU به‌صورت تزریقی بعداز جراحی اولویت دارد. به‌نظر آقای فریدمن مصرف 5FU پس‌از جراحی، تأثیر چندانی بر موفقیت جراحی ترابکولکتومی نسبت به مصرف MMC در‌حین عمل‌جراحی کودکان ندارد. نکته دیگر تفاوت میزان عوارض بعداز جراحی، مقایسه میزان عفونت بعداز عمل است. نسبت آندوفتالمی و یا عفونت مربوط به بلب بعداز ترابکولکتومی در کودکان اساسی بوده و تاحدود ۶/۷درصد می‌رسد و لزوم هشدار به والدین و اطرافیان کودک را نسبت به نشانه‌های عفونت بعداز عمل، نشان‌می‌دهد. دیگر اختلاف عوارض بین بزرگسالان و کودکان پس‌از عمل، ترمیم و پاسخ Overfiltration می‌باشد. گرچه هیپوتونی (صفر تا ۱۴/۵درصد) و یا اطاق قدامی کم عمق یا صاف (۳تا۳۰درصد) در کودکان به‌صورت شایع دیده‌می‌شود اما پاسخ ترمیمی قوی که در کودکان وجود دارد، سبب معکوس‌شدن اوورفیلتریشن با روند سریعتری نسبت به بزرگسالان می‌شود. به‌نظر آنها گرچه ماکولوپاتی در افراد بزرگسال میوپ بعداز جراحی ترابکولکتومی بسیار شایع می‌باشد، هیپوتونی مزمن در چشمان میوپ بوفتالمیک (گاوی) در کودکان گزارش نشده‌است. ترابکولوتومی و ترابکولکتومی توأم در گلوکوم اولیه و ثانویه کودکان مهمترین دلیل برای انجام جراحی توأم شانس بالای موفقیت در یک جلسه جراحی است. آقای آگروال در هند نتایج این جراحی را در ۴۸چشم از ۲۶بیمار گلوکوم مادرزادی بررسی‌کرده؛ میزان موفقیت ۹۳/۲درصد (۴۱تن از ۴۴چشم) و با میزان توفیق کمتری در ۴چشم بوده که این عمل مجدداً تکرار شده‌است.
موفقیت در‌این‌جا یعنی کنترل فشارچشم، در آخرین پیگیری که از ۱تا۳سال ادامه داشت.
درمورد دیگری شامل ۲۲چشم از ۱۴تن در اسپانیا، نتیجه این عمل توأم ۹۵/۵درصد یک‌سال بعد و ۷۸/۲درصد ۲سال بعد بود. میزان موفقیت با فشارچشم ۲۱میلیمتر جیوه و یا کمتر با قطره بی‌حسی موضعی و ۱۶میلیمتر جیوه و یا کمتر با بیهوشی عمومی بود (البته بدون نیاز به جراحی مجدد)، میزان فشارچشم از‌نظر موفقیت در مواردی‌که با بیهوشی عمومی بود پایین‌تر بود و این به‌دلیل این است که مواد بیهوشی‌دهنده فشارچشم را پایین‌می‌آورد.
جراحی Tube Shunt:
در‌سال۱۹۶۸، آقای مولتنو، یک ایمپلنت درناژی‌گلوکوم را معرفی‌کرد.
در سال ۱۹۶۹ نامبرده گزارش کرد که با یک وسیله در کودکان و بزرگسالان با موفقیت ۸۳درصد فشارچشم را به کمتر‌از ۲۱میلیمتر جیوه با یا بدون دارو رسانده است. اگرچه وسیله‌های با یا بدون دریچه در کودکان استفاده‌شده اما وسایل دریچه‌دار نسبت به نوع بدون دریچه اولویت دارند. زیرا نوع اخیر فقط با یک مرحله و در زیر بیهوشی عمومی انجام‌شده، در‌حالی‌که نوع اول آن ۲مرحله‌ای است. این شدت لوله‌ای درمورد گلوکوم آفاک بسیار مناسب است.
میزان موفقیت ۶۸/۴تا ۸۵/۷درصد در بیماران گلوکومی‌آفاک با استفاده از این شانت گزارش‌شده است. در‌این شانت‌ها ۳گونه عارضه دیده شده‌است:
۱ـ جابه‌جایی تیوب، حرکت آن و یا حالت کشش آن
۲ـ خراش تیوب
۳ـ آندوفتالمی
بسیاری‌از کودکان پس‌از کارگذاری لوله شانت نیاز به درمان دارویی پیدا‌می‌کنند (۸۵/۸درصد)، کاهش مصرف قطره در اطفال به‌دلیل عوارض‌جانبی داروهای خوراکی، در‌آنان حائز‌اهمیت بسیار است.
سیکلودیس‌تراکشن:
سیکلودیس‌تراکشن در کودکان با سیکلوکرایوتراپی، سیکلوکوآگولیشن از‌طریق اسکلراوسیکلوفوتو کوآگولیشن آندوسکوپیک انجام می‌شود.
فقط یک تحقیق درمورد سیکلوکرایوتراپی در کودکان انجام شده که توسط آقای فاران با بررسی ۱۰۹چشم در ۷۹بیمار مبتلا به گلوکوم مادرزادی بوده است. میزان موفقیت ۳۰/۳درصد (۳۳ از ۱۰۹چشم) و بدون هیچگونه تفاوتی بین چشمانی که قبلاً عمل شده و یا نشده‌بودند.
۱۱مورد (۳۳درصد) ۲جلسه، ۵مورد (۱۵درصد) ۳جلسه و ۳مورد (۹درصد) بیش‌از ۳جلسه درمان شدند. هیپوتونی مزمن (فشار چشم کمتر‌از ۸میلیمتر جیوه) در ۶درصد (۷چشم) و آب‌مروارید در ۶درصد (۶چشم) پیشرفت‌کرد.
تحقیقات جدید ارزیابی ترانس‌‌اسکلرال‌دیوو لیزر سیکلوفتوآگولیشن را در درمان گلوکوم اطفال اولیه و یا ثانویه (اوئیت ـ دیس‌ژنزی سگمان قدامی ـ آن‌ایریدی ـ روبلای مادرزادی ـ آنومالی پی‌ترز‌ـ اسکلروکورنه سندرم استورج و برـ ضربه ـ خال اوتا ـ بیماری کوتز) نشان‌داده است.
با یک جلسه درمان، موفقیت از ۶۲ تا ۶۶ درصد و در‌صورت تکرار جلسات ۷۲ تا ۷۹درصد بوده‌است. عوارض شامل کاهش‌دید (۱۰/۵درصد) و پارگی شبکیه ۲/۹ تا ۳/۹درصد بوده‌است.
التهاب بعداز لیزر ۶/۲ تا ۱۳درصد و جدا‌شدن مشیمیه ۵/۸درصد بوده است.
یک روش خوب دیگر سیکلودیس تراکشن، سیلکوفتوکوآگولیشن آندوسکوپیک بود که با دید مستقیم زوائد مژگانی از‌طریق پروب آندوسکوپی انجام می‌شود، البته این روش نسبت به بقیه بسیار تهاجمی است.
اسکلرکتومی عمیق:
آقای روش، از ۴۳چشم در ۲۷بیمار با گلوکوم مادرزادی که اسکلرکتومی عمیق شده بودند، برای ۱۳چشم (۳۰درصد)توصیه ترابکولکتومی نمود. ایشان می‌گوید ۷درصد چشم‌ها ترابکولکتومی شدند، زیرا کانال شلم قابل تشخیصی نداشتند و ۳۰ چشم اسکلرکتومی شدند. ۱۷درصد(۵چشم) نیز به بیشتر‌از یک‌جلسه نیاز داشتند.
مقایسه روش‌های مختلف در درمان گلوکوم اطفال:
بررسی‌های متعددی در‌این‌مورد صورت گرفته است و به‌طور‌کلی جراحی زاویه (گونیوتومی و ترابکولوتومی) با موفقیت بالا در گلوکوم مادرزادی اولیه همراه بوده است. میزان موفقیت در گلوکوم ثانویه و گلوکوم همراه با سایر ناهنجاری‌های عمومی و چشمی کاهش‌می‌یابد.
به‌گفته بوتون، میزان موفقیت ۴۲درصد بعداز یک عمل ساده زاویه، تندگونیوتومی یا ترابکولکتومی در بیماران گلوکوم آفاک، کاهش‌می‌یابد. ترکیبی از روش‌های جراحی متفاوت در درمان گلوکوم اطفال توصیه می‌شود.
خلاصه:
گونیوتومی، مطمئن و مؤثر در درمان گلوکوم مادرزادی اولیه است. هچنین درموارد گلوکوم اوئیتی بخصوص در جوانان کمتر‌از ۱۰سال و افرادی که مختصری چسبندگی محیطی قدامی دارند، مفید است.
ترابکولوتومی در درمان این بیماری بسیار مفید است. بخصوص در‌صورتی‌که کدورت قرنیه مانعی برسرراه انجام گونیوتومی باشد. در‌چنین مواردی ترابکولوتومی استاندارد، ترابکولوتومی بخیه‌ای و ترابکولوتومی همراه با میکروکاتتر کارایی دارند.
گرچه میزان موفقیت ترابکولکتومی در ۱سال اول زندگی کم بوده و در اطفال آفاکیک این روش در کودکان بزرگتر و آنهایی که عمل‌جراحی اولیه گلوکوم آنها موفق نبوده است، مؤثر است.
مصرف کمکیMMC سبب افزایش میزان موفقیت‌شده و مصرف 5FU نیز به‌میزان اندکی مؤثر است. خطر عفونت بلب باید در تمام مراحل جراحی مدنظر باشد.
شانت لوله‌ای موقعیت خوبی در بیماران آفاکیک ایجاد می‌کند که درصد موفقیت ترابکولکتومی در آنها کم بوده و نیاز به استفاده از عدسی تماسی برای کمک به بینایی خود دارند. عوارض جراحی شانت در کودکان بیشتر شامل جابه‌جایی، اروزیون و عفونت‌می‌باشد. سیکلودیس تراکشن در بیمارانی‌که سایر اعمال جراحی در‌آنها با شکست روبه‌رو‌شده، انجام‌می‌شود.
تحقیقات آینده:
به‌رغم کاهش فشارچشم به‌صورت تهاجمی، گلوکوم مادرزادی سبب کاهش شدید دید ناشی‌از آمیلیوپی، اسکار قرنیه، عیب انکساری، ضایعه عصب باصره و یا تمامی آنها خواهد‌شد.
تحقیقات آینده جهت مؤثربودن و ایمنی موارد جراحی انجام‌می‌شود. به‌دلیل عوارض درازمدت داروهای آنتی‌فیبروتیک مانندMMC، بهترین روش موجود، پیشگیری یا مهار اسکار بعداز جراحی در کودکان می‌باشد. با پیشرفت علم ژنتیک، تحقیقات درمورد علل مختلف گلوکوم کودکان در‌حال‌بررسی است.
ثبت نظر