طبقه‌بـندی بالینیAMD

Age related Macular Degeneration)AMD‌):

تحلیل وابسته به سن ماکولا یکی‌از علل ازدست‌دادن بینایی (مرکزی) غیرقابل‌برگشت در کشورهای مترقی است.

لذا چهارچوبی برای بیان فنوتیپ‌ بالینی‌AMD ضروری بوده و سبب تسهیل در ارزیابی روش‌های درمان و سبب ارتقاء ارتباط میان مراقبان بیمار و بیماران می‌شود. در واقع گرانی هزینه‌های درمانی و مقایسه هزینه‌ها با اثرات درمانی، نیاز به یک سیستم طبقه‌بندی استاندارد را برای بررسی AMD ضروری می‌سازد. بیشتر طبقه بندی‌های جاری AMD، در جهت تحقیقات برای تشخیص و اداره بیماری است و غالباً برپایه تصویربرداری رنگی از شبکیه و استفاده از آن در کلینیک می‌باشد.

درحال‌حاضر اتفاق آرا برای نام‌گذاری سایر موارد AMD و یا ماکولوپاتی وابسته به سن یا ARM یا ARMD وجود ندارد. کلماتی همانند اولیه و متوسط معانی متفاوتی در سیستم طبقه‌بندی دارند و درنهایت اینکه تحت عنوان AMD اشکال مختلفی از نظر پیشرفت بیماری و یا علل و عوامل خطرزا (ژنتیک‌فنوتیپ) وجود دارد و لذا طبقه‌بندی AMD براساس فنوتیپ بالینی همراه با تشکیل دروزن‌های بزرگ و تغییرات رنگدانه‌ای است که آن را به سمت AMD نئوواسکولار و یا آتروفی جغرافیایی (GA) و یا هردوی آنها سوق می‌دهد.

سیستم طبقه‌بندی جاری: براساس تجارب همکاران و یافته‌های علمی، مراحل اولیه AMD اغلب بدون نشانه بوده و وجود دروزن و تغییرات رنگدانه‌ای به‌اندازه۲ برابر قطر دیسک اپتیک می‌باشد. در طبقه‌بندی قبلی یک یا چند عامل زیر را محققان در نظر داشتند:

۱ـ اندازه دروزن(Drusen) (مثلاً بزرگ یا کوچک)، مشخصه آن (سخت یا نرم)، محل، تعداد و منطقه

۲ـ هیپرپیگمانتاسیون و اندازه و محل و منطقه آن

۳ـ هیپوپیگمانتاسیون و اندازه و محل‌و منطقه آن.

بررسی‌های متعدد در جوامع سفیدپوست و در کشورهای اروپایی نشان‌دهنده وجود دروزن نرم و بزرگ یا هر دوی تغییرات رنگدانه‌ای می‌باشد که منجر به AMD دیررس (به‌صورت AMD نئوواسکولار و یا GA و یا هر دوی آنها) می‌گردد.

گرچه اغلب دروزن بزرگ و تغییرات رنگدانه‌ای مراحل اولیه AMD را تشکیل می‌دهد اما بیشتر چشم‌پزشکان شدت بیماری و درجه بندی آن را در پراکتیو روزانه بالینی خود لحاظ نمی‌کنند. پیشرفت AMD به‌طرف GA و AMD نئوواسکولار و یا جداشدگی لایه‌ اپی‌تلیال رنگدانه‌ای شبکیه(RPE) ممکن‌است با کاهش دید همراه باشد و به‌صورت زیرطبقه‌بندی می‌شود:

۱ـ سروزی: مشابه با دروزن عروقی همبندی و جداشدگی RPE خونروی‌دهنده

۲ـ تحت RPE: زیرشبکیه، نئوواسکولاریزاسیون داخل شبکیه

۳ـ گسترش به ماکولا و گرفتاری فووآ بهGA.

طبقه‌بندی برمبنای فنوتیپ، این تغییرات را در مراحل نهاییAMD بیشتر نشان می‌دهد.

بنابراین در مراحل اولیه AMD، همکاری چشم‌پزشکان و متخصصان شبکیه و جوامع علمی ضرورت دارد.

تصویر۱. چشم دارای دروزن‌های متعدد (با دیامترهای۶۳میلی‌میکرون‌:C0 و ۱۲۵میلی‌میکرون‌:C1) برای مقایسه از‌نظر اندازه در عکس مشخص‌شده‌اند.
دروزن‌های کوچک، کوچکتر‌از حلقه‌C0 بوده و ضایعات بزرگتراز C0 و کوچکتراز حلقهC1 به‌عنوان دروزن متوسط و ضایعات بزرگ‌تر‌از C1 در‌وزن‌های بزرگ هستند. به‌علاوه شبکه‌ای از دروزن‌های کمرنگ در قسمت بالای ماکولا دیده‌می‌شوند.

درهرحال طبقه‌بندی براساس یافته‌های تصویربرداری رنگی و معاینات بیومیکروسکپی مشخص می‌شود. برای مثال تجمع لیپوفوسین در RPE و یا تشدید دروزن و یا از دست‌دادن سلول‌های فتورسپتور استوانه‌ای.

برای اخذ اطلاع از جزئیات فنوتیپی، تحقیقات زیادی لازم است.

تصویر۲. دروزن‌های بزرگ، اندکی بزرگتر‌از ۱۲۵میلی‌میکرون با حلقه‌C1 نشان‌‌داده‌شده و تحت‌عنوان دروزن بزرگ نامیده‌می‌شوند و در مجاورت آن، دروزن به اندازه متوسط دیده‌می‌شود.

به‌عنوان اولین گام، مشخصات فنوتیپی با ظاهرشدن دروزن کوچک یا بزرگ و سپس تغییرات رنگدانه‌ای و پیشرفت به‌سویAMD نهایی تعیین می‌گردد و البته این‌کار با انجام‌دادن معاینه با آفتالموسکوپ و یا اسلیت‌لامپ و لنزهای مخصوص صورت می‌گیرد و البته استفاده از فن‌آوری‌های تصویربرداری جدید و تست‌های ژنتیکی و بررسی عملکرد بینایی برای ارزیابی فنوتیپ AMD اولیه و نهایی ضروری می‌باشد.

• به‌طور خلاصه:

۱ـ اندازه دروزن مهم بوده و دروزن در اندازه کوچکتر از ۶۳میلی میکرون، خطر بسیار اندکی از نظر تبدیل به AMD دارد. البته وجود این ذره ضروری اما کافی نیست و برای تشکیل دروزن بزرگ‌ ناهنجاری رنگدانه‌ای لازم می‌باشد.

۲ـ وجود ضایعات رنگدانه‌ای به‌اندازه قطر ۲برابر دیسک، همراه با دروزن در اندازه متوسط بیشتر از ۶۳میلی‌میکرون بدون وجود سایر ضایعات، مساوی‌است با افزایش خطر AMD و آنها را تحت عنوان AMD زودرس، در غیاب دروزن با اندازه ۱۲۵ میلی‌میکرون می‌دانیم.