علائم،عوارض و درمان زردی نوزادان

زردی نوزاد (یرقان) ، به تغییر رنگِ پوست و چشمانِ نوزادان تازه متولد شده به رنگ زرد را گفته می شود . دلیل بروز زردی ( یرقان ) در نوزادان،  وجود مقدار زیادی از بیلی‌روبین  ( رنگدانه‌ی زرد در گلبول‌های قرمز)، در خون آن ها است. در این بحث به علائم،عوارض و درمان زردی نوزادان خواهیم پرداخت .

زردی به‌ویژه در نوزادانی که پیش از سی و هشتمین هفتۀ بارداری (نوزادان نارس) به دنیا آمدند و برخی از نوزادانی که از شیر مادرانشان تغذیه می‌کنند از جملۀ بیماری های شایع به شمار می‌رود. زردی در نوزادان به این دلیل رخ می‌دهد که کبد نوزاد به اندازۀ کافی رشد نکرده تا بتواند بیلی‌روبین را از جریان خون حذف کند. در برخی از نوزادان، بیماری‌های خاص دیگر نیز ممکن است موجب بروز زردی شوند.

در بسیاری از نوزدانی که بین سی و پنجمین هفتۀ بارداری و زمان کامل بارداری (Full Term) متولد می‎شوند درمان بیماری زردی ضرورتی ندارد. سطح بالا و غیرطبیعی بیلی‌روبین خون به‌ندرت می‌تواند نوزاد را در معرض آسیب‌ های مغزی، به‌ویژه در حضور عوامل خطرآفرین برای بروز بیماری زردی حاد، قرار دهد.

 * علائم زردی در نوزاد :

زرد شدن پوست و سفیدی چشم، ( نشانۀ اصلی بیماری زردی در نوزادان) ، اغلب بین روزهای دوم و چهارم پس از تولد ظاهر می‌شوند.

برای بررسی زردی نوزادان، به‌آرامی روی پیشانی و یا بینی نوزاد را فشار دهید. در صورتی که پوست بخش فشار داده شده زرد رنگ به نظر بیاید، احتمالا نوزاد به زردی خفیف مبتلا است. در صورتی که نوزاد زردی نداشته باشد، رنگ پوستش باید برای لحظه‌ای کوتاه کمی روشن‌تر از رنگ طبیعی باشد. نوزاد را در شرایط روشنایی مناسب، ترجیحا در نور طبیعی روز، بررسی کنید.

* زمان مراجعه به پزشک :

بسیاری از بیمارستان‌ها پیش از مرخص کردن نوزادان مبتلا به زردی راهکارهای ویژه‌ای برای معاینۀ آن ها دارند.  آکادمی پزشکی اطفال آمریکا توصیه می‌کند که نوزادان در طی معاینات معمولی پزشکی و در زمان بستری در بیمارستان باید دست‌کم هر 8 تا 12 ساعت معاینه شوند.

نوزاد باید بین سومین و هفتمین روز پس از تولد، زمانی که سطح بیلی‌روبین معمولا به اوج می‌رسد، معاینه شود. در صورتی که نوزاد زودتر از 72 ساعت پس از تولد از بیمارستان مرخص شود، در طی دو روز پس از ترخیص برای بررسی بیماری زردی دوباره به پزشک مراجعه کنید.

علائم و نشانه‌های زیر ممکن است حاکی از زردی حاد و یا عوارض ناشی از بیلی‌روبین زیاد در جریان خون باشند. در صورت مشاهده‌ی موارد زیر به پزشک مراجعه کنید:

1. 1) پوست نوزاد زردتر می‌شود.
2. 2) پوست شکم، بازوان و یا پاهای نوزاد زرد رنگ به نظر می‌رسد.
3. 3) سفیدی چشمان نوزاد زرد رنگ به نظر می‌رسد.
4. 4) نوزاد بی‌حال و یا بیمار به نظر می‌رسد و یا از خواب بیدار نمودن وی دشوار است.
5. 5) وزن نوزاد بیشتر نمی‌شود و یا خوب شیر نمی‌خورد.
6. 6) نوزاد با صدای بلند گریه می‌کند.
7. 7) نوزاد علائمی دیگری را نشان می‌دهد که موجب نگرانی شما می‌شود.

* علل بروز زردی در نوزادان :

بیلی‌روبین بیش از حد در جریان خون (افزایش غیرعادی سطح بیلی‌روبین در خون) یا hyperbilirubinemia عامل اصلی در بروز زردی است. بیلی‌روبین، که عامل زردی در این بیماری است، قسمت طبیعی از رنگدانه‌ای است که از تجزیۀ گلبول‌های قرمز آزاد می‌شود.

به دلیل تولید بیشتر و تجزیۀ سریع‌ترِ گلبول‌های قرمز در چندین روزِ اول زندگی، نوزادان در مقایسه با بزرگسالان بیلی‌روبین بیشتری را تولید می‌کنند. به طور معمول، کبد بیلی‌روبین را از جریان خون فیلتر و آن را به مجاری روده انتقال می دهد . کبد نابالغ در نوزاد اغلب قادر نیست تا بیلی‌روبین را با سرعت کافی ازبین ببرد و این امر به افزایش سطح این رنگدانه در جریان خون منجر می‌شود. زردی به دلیل این شرایط طبیعی در نوزاد زردی فیزیولوژیکی نامیده می‌شود و معمولا در دومین و یا سومین روز زندگی ظاهر می‌شود.

- زردی بر اثر بروز بیماری های خاص :

اختلالات خاص نیز ممکن است موجب بروز زردی در نوزادان شوند. در این موارد، این نوع زردی، در مقایسه با نوع رایج این بیماری، اغلب زودتر و یا خیلی دیرتر ظاهر می‌شود. بیماری‌ها و یا شرایطی که موجب زردی می‌شوند عبارتنداز:

- خون‌ریزی داخلی (hemorrhage)

- غفونت در خون نوزاد (Sepsis)

- سایر عفونت‌های ویروسی و یا باکتریایی

- ناسازگاری بین خون مادر و خون نوزاد

- نارسایی کبدی

- کمبود آنزیم

- ناهنجاری گلبول‌های قرمز نوزاد که موجب می‌شود تا سریع‌تر تجزیه شوند.

* عوامل خطرآفرین در زردی نوزاد :

مهم‌ترین عوامل خطرآفرین در بروز زردی، به‌ویژه زردی حاد، که می‌توانند عوارض داشته باشند، عبارتنداز:

1.تولد نارس:

نوزادی که پیش از سی و هشتمین هفتۀ بارداری متولد می‌شود ممکن است نتواند با همان سرعتی که نوزادان فول ترم بیلی‌روبین را پردازش می‌کنند این روند را انجام دهند. نوزدان نارس همچنین ممکن است به میزان کمتری تغذیه شوند و حرکات روده‌ای کمتری داشته باشند و این مسئله موجب می‌شود تا بیلی‌روبین کمتری از طریق مدفوع دفع شود.

2.کبودی قابل توجه در هنگام تولد:

نوزادانی که در هنگام زایمان دچار کبودی می‌شوند ممکن است به دلیل تجزیۀ گلبول‌های قرمز بیشتری سطح بالاتری از بیلی‌روبین داشته باشند.

3.گروه خونی:

در صورتی که گروه خونی مادر با گروه خونی نوزاد متفاوت باشد، نوزاد ممکن است از طریق جفت، آنتی‌بادی‌ها را دریافت کند که موجب تجزیۀ غیرطبیعی و سریع گلبول‌های قرمز شود.

4.تغذیه با شیر مادر:

 نوزادانی که از شیر مادرانشان تغذیه می‌کنند، به‌ویژه نوزادانی که شیر خوردن برایشان دشوار است و یا از شیر مادرانشان به میزان کافی تغذیه نمی‌شوند، بیشتر در معرض ابتلا به زردی هستند. کم‌آبی و یا جذب کالری پایین ممکن است در بروز زردی نقش داشته باشند. باوجوداین، به دلیلِ فواید مصرف شیر مادر، پزشکان و محققان همچنان آن را توصیه می‌کنند. اطمینان از این موضوع که نوزادتان به میزان کافی غذا می‌خورد و آب کافی جذب می‌کند از اهمیت زیادی برخوردار است.

* عوارض زردی در نوزادان :

مقادیر زیادِ بیلی‌روبین که موجبِ زردی حاد می‌شود در صورت عدم درمان به عوارض جدی منجر خواهد شد.

- انسفالوپاتی ناشی از بیلی‌روبینِ حاد :

بیلی‌روبین برای سلول‌های مغز سمی است. در صورتی که نوزادی مبتلا به زردی حاد باشد، با خطر انتقال بیلی‌روبین به مغز مواجه است که این بیماری را انسفالوپاتی ناشی از بیلی‌روبینِ حاد (  Acute bilirubin encephalopathy) می‌نامند. درمان سریع ممکن است از آسیب های ماندگار و قابل‌توجه پیشگیری کند. علائم انسفالوپاتی ناشی از بیلی‌روبینِ حاد در نوزادان مبتلا به زردی عبارتند از:

- بی‌حالی

- دشواری در بیدار شدن از خواب

- گریه با صدای بلند

- مکیدن و یا تغذیۀ ضعیف

- قوس گردن و یا بدن به سمت عقب

- تب

-کرن‌ایکتروس:

کرن‌ایکتروس گونه ای از سندرم که زمانی رخ می‌دهد که انسفالوپاتی ناشی از بیلی‌روبینِ حاد موجب آسیبِ دائمی به مغز می‌شود. کرن‌ایکتروس ممکن است به موارد زیر منجر شود:

- حرکات غیرارادی و کنترل‌نشده (فلج مغزی آتتوئید)

- نگاه دائمی به سمت بالا

- افت شنوایی

- رشد نادرست مینای دندان

* پیشگیری از بروز زردی در نوزادان :

تغذیۀ مناسب یکی از بهترین شیوه‌های پیشگیری از زردی در نوزادان است. نوزادانی که از شیر مادرانشان تغذیه می‌کنند باید در چند روز اول زندگی‌شان هر روز 8 تا 12 بار شیر بخورند. نوزادانی که با شیر خشک تغذیه می‌شوند باید در هفتۀ اول در هر 2 تا 3 ساعت ،تقریبا 30 تا 60 میلی‌لیتر شیر خشک مصرف کنند.

* تشخیص زردی در نوزادان :

تشخیص زردی در اغلب مواقع از ظاهر نوزاد صورت می پذیرد. باوجوداین، ارزیابی سطح بیلی‌روبین در خون نوزادتان همچنان امری ضروری است. سطح بیلی‌روبین (شدت زردی) میزان درمان را تعیین خواهد نمود. آزمایش‌های زیر برای تشخیص زردی و ارزیابی بیلی‌روبین به کار می‌روند:

1. 1) معاینه‌ی بالینی
2. 2) آزمایش آزمایشگاهی نمونۀ خون نوزاد
3. 3) آزمایش پوست با دستگاهی به نام بیلی‌روبینومتر ورا‌پوستی ( transcutaneous bilirubinometer ) که بازتاب نوری را ارزیابی می‌کند که از پوست ساطع می‌شود.

اگر شواهدی دال بر این موضوع وجود داشته باشد که زردی نوزاد ناشی از نوعی اختلال خاص است، پزشک ممکن است آزمایش ادرار و یا آزمایش خون را تجویز کند.

* درمان زردی نوزاد :

نشانه های زردی خفیف اغلب طی دو یا سه هفته ناپدید می‌شود. در زردی حاد و یا متوسط، نوزاد باید مدت زمان بیشتری در بخش مراقبت های ویژۀ نوزادان و یا در بیمارستان دوباره بستری شود.

درمان‌های مورد نیاز برای کاهش سطح بیلی‌روبین در خون نوزاد عبارتنداز:

* نوردرمانی (phototherapy) :

نوزاد ممکن است در زیر لامپ‌های مخصوصی قرار بگیرد که نوری با طیف آبی و سبز بر رو نوزاد می‌تابانند. در فتوتراپی ، نور شکل و ساختارِ مولکول‌های بیلی‌روبین را به گونه ای تغییر می‌دهد‌ که از طریق مدفوع و ادرار دفع می‌شوند. در طول درمان، نوزاد پوشک و محافظ چشم خواهد داشت. نوردرمانی با استفاده از تشک و یا پَدِ نورافشان صورت می پذیرد . 

* ایمونوگلوبولین وریدی یا IVIG :

زردی ممکن است به تفاوت‌های گروه خونی میان مادر و نوزاد مرتبط باشد. این شرایط موجب می‌شود تا نوزاد آنتی‌بادی‌هایی را به واسطۀ مادرش همراه داشته باشد که در تجزیۀ سریعِ گلبول‌های قرمز نوزاد نقش دارند. تزریق داخل وریدی ایمونوگلوبولین، پروتئین خونی که سطح آنتی‌بادی‌ها را کاهش می‌دهد، ممکن است موجب کاهش زردی و کاهشِ نیاز به تعویضِ خون شود.

* تعویض خون:

هنگامی که زردی به سایر درمان‌ها پاسخ ندهد، نوزاد به‌ندرت به تعویض خون نیاز خواهد داشت. این کار مستلزم خارج کردنِ تعداد کمی از مولکول‌های خون و جایگزینی آن با خون اهداکننده‌ است که به موجب آن بیلی‌روبین و آنتی‌بادی‌های وابسته به مادر کمتر می‌شود، روشی که در بخش‌ مراقبت‌های ویژه از نوزاد انجام می‌شود.

* درمان خانگی زردی نوزادان :

زمانی که زردی حاد نباشد، پزشک ممکن است به تغییر در عادات غذایی توصیه کند که می‌تواند سطح بیلی‌روبین را کاهش دهد. در صورتی که مادر و پدر دربارۀ میزان و تعداد دفعاتِ تغذیۀ نوزاد و یا در صورتی که در مورد شیردهی با مشکلاتی مواجه شدند باید حتما با پزشک خود در میان گذارند.

مراحل زیر ممکن است زردی را کاهش دهد:

1. 1)میزان تغذیۀ بیشتر:

تغذیۀ بیشتر موجب خواهد شد تا نوزاد شیر بیشتری را دریافت نموده و حرکات روده‌اش بیشتر شود. این مسئله میزان دفع بیلی‌روبین را از طریق مدفوع افزایش خواهد داد. نوزدانی که با شیر مادر تغذیه می‌کنند باید در چند روز نخست زندگی در یک روز 8 تا 12 بار شیر مصرف نمایند. نوزادانی که با شیر خشک تغذیه می‌شوند معمولا در اولین هفته هر روز  تقریبا 30 تا 60 میلی‌لیتر باید شیر مصرف کنند.

2. 2)تغذیه‌ی مکمل :

 در صورتی که نوزاد در مصرف شیر مادر دچار مشکل گشته و یا با کم آبی روبرو شود و یا وزن خود را از دست دهد، پزشک ممکن است شیر خشک و یا شیر دوشیده شده را به‌عنوان مکمل توصیه کند. در برخی از موارد، پزشک ممکن است به‌مدت چند روز تنها شیرخشک را تجویز و سپس به سرگیری شیر مادر توصیه کند. پیرامون مناسب‌ترین گزینه‌ی تغذیه‌ای برای نوزاد با پزشک صحبت کنید.

* آماده شدن برای مراجعه به پزشک :

میزان بیلی روبین خون طی روز سوم تا هفتم نوزاد به بالاترین میزان خود خواهد رسید و دیدار با پزشک و معاینۀ نوزاد توسط وی و بررسی وجود بیماری زردی از اهمیت بالایی برخوردار است .

پس از مرخص شدن نوزاد از بیمارستان ، پزشک و پرستار به ارزیابی وجود زردی در نوزاد خواهد پرداخت . اگر زردی در نوزاد تشخیص داده شد ، پزشک به میزان شدت زردی بر اساس موارد زیر خواهد پرداخت :

1. 1) میزان بیلی روبین موجود در خون
2. 2) بررسی نارس بودن نوزاد
3. 3) میزان کیفیت تغذیۀ نوزاد
4. 4) سن نوزاد
5. 5) آیا کودک هنگام تولد دچار کبودی شده است یا خیر
6. 6) آیا خواهر یا برادر وی پیش تر چار زردی شدید بوده یا خیر

 اگر عوامل خطر آفرینی که در بالا اشاره گردید در نوزاد دیده شود ، پزشک معالج معاینه پیگیری آتی را یک یا دو روز پس از مرخص شدن از بیمارستان در دستور کار قرار خواهد داد.

پزشک شما به احتمال زیاد تعدادی سوال از شما می پرسد. آمادگی برای پاسخگویی به آن ها می تواند زمان بیشتری برای نکات مد نظرتان فراهم کند. پزشک ممکن است بپرسد:

1. 1) کیفیت تغذیه نوزاد شما چگونه است ؟
2. 2) نوزاد شما از شیر مادر تغذیه می کند یا شیر خشک ؟
3. 3) چند وقت به چند وقت نوزاد شما تغذیه می نماید؟
4. 4) هر چند وقت نوزادتان ادرار می کند ؟ (پوشک نوزادتان خیس می گردد؟)
5. 5) هرچند وقت نوزادتان مدفوع می نماید؟
6. 6) آیا نوزادتان به آسانی از خواب بر می خیزد؟
7. 7) آیا نوزادتان ضعیف یا بیمار به نظر می آید ؟
8. 8) آیا در رنگ پوست یا چشم نوزادتان تغییری را متوجه شده اید ؟
9. 9) اگر نوزاد دچار زردی است ، در کدام نواحی از بدن او به غیر از صورت تغییر رنگ را مشاهده نموده اید ؟
10. 10) آیا دمای بدن وی ثابت و پایدار است ؟

 پرسش هایی که پدر و مادر می توانند در حین قرار ملاقات با پزشک در میان بگذارند به شرح زیر است :

1. 1- آیا میزان زردی شدید است ؟
2. 2- چه آزمایش هایی برای نوزاد نیاز است ؟
3. 3- آیا به آغاز روند درمانی ویژه ای برای زردی نیاز می باشد ؟
4. 4- آیا نیاز به بستری مجدد وی در بیمارستان می باشد ؟
5. 5- آیا شدت زردی حاد است ؟
6. 6- نوبت بعدی مراجعه جهت معاینه چه زمانی است ؟
7. 7- نیازی به تغییر روند تغذیه نوزاد وجود دارد یا خیر ؟
8. 8- اطلاعات دیگری پیرامون بیماری زردی و تغذیه صحیح وجود دارد؟