امکان پیشگیری از پانکراتیت حاد در اندوسکوپیERCP بدون استنت گذاری

به گزارش خبرگزاری مهر به نقل از پژوهشکده بیماری های گوارش و کبد دانشگاه علوم پزشکی تهران مطالعه محققان این پژوهشکده با عنوان Pharmacological prophylaxis versus pancreatic duct stenting plus pharmacological prophylaxis for prevention of post-ERCP pancreatitis in high risk patients: a randomized trial  که در مجله Endoscopy   منتشر شده ، در حالی این یافته جدید را ارائه کرده است که پانکراتیت حاد یکی از عوارض احتمالی اما بسیار جدی اندوسکوپی  ERCP است.

« ERCP»  یک روش تشخیصی و درمانی است که برای خارج کردن سنگهای مجرای مشترک صفراوی  و سنگ های مجرای پانکراس،  گشاد کردن تنگی های خوش خیم و بدخیم مجرای مشترک صفراوی و مجرای پانکراس به کار می رود.

بر اساس تخمین انجمن جهانی متخصصین گوارش و کبد، 5 تا 10 درصد موارد ERCP ،  منجر به عوارض مهمی مثل التهاب لوزالمعده ( پانکراتیت) ، خونریزی ، التهاب یا عفونت مجاری صفراوی (کلانژیت ) ، پارگی روده و یا پارگی مجاری صفراوی می شود.

مطالعه محققان پژوهشکده بیماری های گوارش و کبد دانشگاه علوم پزشکی تهران که از نوع «کارآزمایی بالینی تصادفی» است، بر روی 414  بیمار (60 درصد زن و 40 درصد مرد)  17 تا 60 سال در معرض خطر بالای پانکراتیت حاد ( حداقل یک یا دو عامل خطر) که به بیمارستان شریعتی تهران مراجعه کرده و تحت درمان مداوم بودند انجام شده و نمونه ها به طور تصادفی به دو گروه 207 نفره «استنت گذاری در مجرای لوزالمعده همراه با پیشگیری دارویی» و «فقط پیشگیری دارویی» تقسیم  شده و به مدت 21  ماه مورد بررسی قرار گرفتند.

دکتر رسول ستوده منش، فوق تخصص بیماری های گوارش و کبد و استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران که مجری اصلی این مطالعه است، درباره نتایج آن گفت : در این مطالعه، پیشگیری دارویی از بروز پانکراتیت حاد پس از ERCP  بیماران پرخطر هر دو گروه با  شیاف 100 میلی گرمی «ایندومتاسین رکتال » ،  قرص 5 میلی گرمی زیر زبانی «ایزوسورباید دی نیترات» و سرم «رینگر لاکتات» صورت گرفته است.

استاد پژوهشکده بیماری های گوارش و کبد ، با اشاره به اینکه همه بیماران مورد مطالعه، 24 ساعت پس از ERCP در ریکاوری اندوسکوپی از نزدیک تحت بررسی بودند و بیمارانی که به بیش از این زمان بستری در بیمارستان نیاز داشتند ، به بخش گوارش منتقل شدند گفت: تشخیص بیماران در معرض خطر پانکراتیت حاد، در طول یک شبانه روز پس از ERCP صورت گرفته است .

فوق تخصص بیماری های گوارش و کبد گفت: نتایج بررسی ها در مطالعه حاضر احتمالا حاکی از تاثیرات کافی استفاده از دارو در پیشگیری از پانکراتیت حاد پس از عمل ERCP در مقایسه با روش استنت گذاری همراه با پیشگیری دارویی در بیماران بوده هرچند باید نتایج این مطالعه توسط مطالعات وسیع تر به تایید برسد.

عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران یادآور شد: تا کنون، مطالعات متعدد از مزایای استنت گذاری در مجرای لوزالمعده برای پیشگیری از پانکراتیت حاد پس ازERCP پشتیبانی کرده اند اما این مطالعات، قبل از این که اقدامات دارویی در دسترس باشند، طراحی شده اند و در حقیقت مقایسه ای بین استنت گذاری پانکراس با استفاده از داروهای پیشگیری کننده صورت نگرفته است.

استاد پژوهشکده بیماری های گوارش و کبد دانشگاه علوم پزشکی تهران گفت: علیرغم اثربخشی استنت گذاری در مجرای لوزالمعده برای پیشگیری از پانکراتیت حاد ، اما این روش، چالش برانگیز است ؛ از جمله این چالشها، احتمال عدم  قرارگیری مناسب استنت  در مجرای لوزالمعده توسط پزشک و تثبیت نشدن آن در محل قرارگیری به دلیل جابجایی خودبخودی استنت است که این عارضه جدی ERCP، علاوه بر آن که اثرات مفید استنت را خنثی می کند، نیاز مجدد به اندوسکوپی برای برداشتن استنت و حتی گاهی مداخله جراحی در صورت عدم موفقیت در برداشتن استنت با اندوسکوپی و در نهایت، افزایش خطر ابتلا به پانکراتیت حاد را موجب می شود. ضمن آن که برداشتن استنت، نیاز به ERCP مجدد و تحمیل هزینه های اضافی به بیماران را به دنبال خواهد داشت.

دکتر ستوده منش، میزان استنت گذاری ناموفق در بیماران تحت بررسی این مطالعه را 6 درصد و مشابه میزان گزارش شده در سایر مطالعات دانست.

فوق تخصص بیماری های گوارش و کبد همچنین تاکید کرد: عدم موفقیت در استنت گذاری در مجرای لوزالمعده، ممکن است منجر به عوارض بدتری برای بیماران در مقایسه با کسانی شود که تحت استنت گذاری قرار نگرفته اند و به روش صرفا دارویی، از بروز التهاب لوزالمعده پس از ERCP، پیشگیری شده است.

پیشگیری دارویی، یک روش ساده، ایمن، موثر ، بدون عارضه

وی روش پیشگیری دارویی از پانکراتیت حاد پس از ERCP را یک روش ساده، ایمن، موثر، دارای حداقل محدودیت ها و بدون عارضه  در گروه های پرخطر توصیف و بر انجام آن در مقایسه با استنت گذاری تاکید کرد.

لزوم انجام مطالعات وسیع تر

مجری اصلی مطالعه حاضر ، در عین حال تاکید کرد که دستیابی به نتایج قطعی تر در این زمینه نیازمند انجام مطالعات وسیعتری است؛ اگرچه به گفته وی، یافتن تعداد زیادی از بیماران پرخطر برای بررسی مقایسه تاثیر پیشگیری دارویی و استنت گذاری همراه با پیشگیری دارویی در عارضه پانکراتیت حاد ناشی از ERCP ، بسیار زمانبر است؛ اما  از آن جا که استنت گذاری می تواند موجب تحمیل عوارض و برخی هزینه های یاد شده به بیماران شود، نتایج این مطالعه دو ساله  کمک فراوانی به پیشگیری از این مشکلات خواهد کرد.

به گزارش پژوهشکده بیماری های گوارش و کبد علوم پزشکی تهران، پانکراس یا لوزالمعده که در پشت معده قرار دارد، عضو حیاتی بدن است  که وظیفه‌اش ترشح آنزیم‌های گوارشی برای خنثی کردن اسید معده و جلوگیری از آسیب به روده و نیز جذب بهتر مواد غذایی در بدن است. پانکراس  همچنین با تولید انسولین به بدن اجازه ذخیره انرژی حاصل از غذا را در هنگام کاهش قند خون می دهد. اما این عضو گاهی به دلایل مختلف دچار صدمه می شود و در این صورت، به جای کمک به تجزیه و هضم غذا، شروع  به  از بین بردن بافت خود می‌کند که حاصل آن بروز عارضه‌ای به نام پانکراتیت است. البته این عارضه در اکثر موارد خفیف و گذراست و با  تشخیص درست و بموقع ، درمان می‌شود و  فقط در 10 درصد موارد ، التهاب حاد لوزالمعده به شکل شدید و حتی جبران ناپذیر رخ می دهد.

علائم پانکراتیت حاد

به گفته دکتر علی علی عسگری ، فوق تخصص بیماری های گوارش و کبد و عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران که از نویسندگان این مقاله است ، پانکراتیت حاد، خود را با اختلال در تخلیه مجرای لوزالمعده، درد شدید در وسط شکم و انتشار درد در پشت بدن تا جایی که بیمار مجبور می‌شود در حالت نشسته و خم شده به سمت جلو بماند، تب ، تهوع و استفراغ شدید نشان می دهد.

وی درباره علل بروز پانکراتیت حاد نیز افزود: شایع ترین علت بروز پانکراتیت حاد در ایران و جهان، سنگهای صفراوی و مصرف الکل است. اما برخی علل دیگر شامل اختلالات مادرزادی، عفونت‌های ویروسی همچون اوریون، ضربه‌های شکمی، چربی خون بالا ، مصرف بعضی داروها و آنتی بیوتیک ها و بالاخره ERCP نیز موجب بروز التهاب حاد لوزالمعده می شوند.

پانکراتیت حاد چه زمانی موجب خطر مرگ می شود؟

 دکتر علی عسگری همچنین یادآور شد: بروز پانکراتیت حاد و تخریب پانکراس گاهی به بافت‌های داخل شکم نیز آسیب می زند؛ آسیبی که در نتیجه آن سایر ارگانهای حیاتی مثل ریه، قلب و رگ‌ها نیز آسیب می بینند.  به این ترتیب بافت‌ها در زمان کوتاهی عملکرد کافی خود را از دست می‌دهند  و از آن جا که  پانکراس عضوی نیست که قابل پیوند باشد، در موارد حاد می تواند جبران ناپذیر شود؛ تا جایی که شاید نتوان اقدام درمانی موثری انجام داد و فرد با خطرمرگ مواجه می شود.

تشخیص پانکراتیت حاد

دکتر محمد امانی، فوق تخصص بیماری های گوارش و کبد و عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران نیز در زمینه  تشخیص پانکراتیت حاد  گفت: به دنبال بروز علائم  پانکراتیت حاد، پزشک می تواند با توجه به شرح حال بیمار و استفاده از آزمایش خون و تصویربرداری، بیماری را تشخیص دهد. سونوگرافی ، سی تی اسکن یا MRI  اجازه می دهد تا پزشک هر گونه  ناهنجاری در پانکراس یا مجاری صفراوی و پانکراس و همچنین بافتهای اطراف آنها را مشاهده کند. اگر پزشک به التهاب لوزالمعده مشکوک شود، بیمار اغلب باید برای آزمایش بیشتر در بیمارستان بستری شود تا ازعدم بروز پانکراتیت حاد اطمینان حاصل شود.

 وی با تاکید بر اهمیت تشخیص درست و بموقع پانکراتیت حاد،  میزان وقوع مرگ بر اثر این عارضه را  با استناد به گزارشهای مختلف بین یک تا شش درصد اعلام کرد.

چه بیمارانی نباید تحت اندوسکوپی ERCP قرار گیرند؟

دکتر امانی در پاسخ به این سوال که کدام بیماران نباید تحت عمل ERCP قرار گیرند، گفت: در بیماران دارای حساسیت  به داروهای بیهوشی و یا ماده حاجب ،  بیماران دچار اختلال در انعقاد خون، مبتلایان به بیماری های پیشرفته قلبی و ریوی ، بیمارانی که در مسیر مری، معده و یا اثنی عشر ، انسداد خوش خیم و یا بد خیم دارند، بیماران مبتلا به زخم های عمیق و بزرگ اثنی عشر و بیمارانی که قبلاً عمل جراحی معده یا اثنی عشر داشته اند، ERCP دشوار یا غیرممکن است و در صورت لزوم، ERCP با تمهیدات ویژه و زیر نظر پزشکان متخصص مربوطه با آگاهی و پذیرش خطرعمل توسط بیمار انجام می شود.

وی حضور تیم تخصصی ماهر و با تجربه در ERCP ، تجهیزات پیشرفته و کافی و زمان مناسب برای انجام عمل را  از جمله عواملی دانست که در  پیشگیری از عارضه  پانکراتیت حاد پس از ای آر سی پی نقش موثری ایفا می کنند.