دکترداود منادی زاده - هماتولوژیست
سندرم لیزسلولی
مــــــرد 23ســــالــه بــا سـابـــــقهی کـمــبــود آنــزیــم G6PD بـا تــشـخیــص Pre-acute Lymphoblastic Leukemia (B-ALL) مـــواجه میشود.
در مـوقع بـستــــری شــــدن CBCنتیجهی عبـــــــــارت بــــــود از ، WBC=10/000mm3 تــوام با۰9٪ لنفوبلاست. الـــکتـرولیتها و فــونـکسیــون کلیهها طــبیعی است. عیاراسیداوریک11میلیگرم در دسیلیتر و ۰۵۱= LDH میباشد.
درمــان حملـــهای (induction) طرح ریزی میشود.
سوال:
خطر سندرم لیز سلولهای تومورال (TLS)tumor lysing syndrome چقدر است؟
بهترین (optimal) درمان در پیشگیری TLS کدام است؟
مسوولیتrasburicase(role) و قلیایی کردن ادرار در چیست؟
TLS ممکن است قبل از درمان به علت turnover سلولی ایجاد شود (primaryTLS) ولی اکثراً از مدت کوتاهی بعد از شــیمی درمـــــانی رخ میدهد. (SLT (secondary
خطر ایجاد TLS ارتباط با فاکتورهای مختلف دارد.آنها شامــل حــجم زیاد سلول سرطانی، شدت لیــز این سلولهـا و نفــــروپاتی قبـــلی (preexisting) میباشد.
در لوسمی حاد خطر بسته به تعداد گلبول های سفید میباشد. در بـــیــماران مبتـلا به ALL بـا 100000mm3< WBC خطر زیاد است با کم شدن تعداد گلبولهای سفید خطر متوسط یا کم خواهد بود.
در سیستم طبــقــــهبنــدی (classification)تعاریف بردو محور است:
1ـ علائم آزمایشگاهی
2ـ علائم بالینی
علائم آزمایشگاهی وجود 2 یا بیشتر آنومالی لابراتواری، میزان اسیداوریک، پتاسیم و فسفر و یا کلســـیم در شـــروع بیماری (presentation) و یا تغــییـر25٪ درحد ارزشها قبل از درمان میباشد.
در علائم بالینیTLSموقعی تعریف میشود که علائم آزمایشگاهی ذکر شده توام با نارسایی کلیه، تشنج، آریتمی قلبی یا مرگ ناگهانی باشد.هیات پزشکی مجرب،TLS را با وجود خطر بزرگ، متوسط و خفیف تقسیمبندی کردهاند.
اساس برای پیشگیری از TLS عبارت است از هیدراسیون شدید، ترمیم الکترولیتها، کاهش عیار اسیداوریک. برای بیمار جوانی که دچار لوسمی است تجویز روزانه 4 تا 5 لیتر مایع از راه ورید یکی دو روز قبل از درمــــان حمــــلهای (induction) نگهداری و ابقاء دفع ادرار لااقل 80تا 100میلیمتر به ازای مترمربع سطح بدن در ساعت، تجویز دیورتیک به بیمارانی که دفع ادراری کم دارند توصیه میشود. درصــــورت وجــــود Hyperkaliemia درمان فوری موجود ضــــروری اسـت. بـــرای Hyperphosphatemia محدودیت در رژیم غذایی دارای فسفر و داروهایی که با فسفر باند میشوند لازم است.تجویز کلسیم در بیماران با کلسیم خـــون پایین باید محدود شود چون باعث افزایش ایجاد calciume-phosphate و خطر کریستالیــزاســـیون آن در کلیه میشود.
allopurinol مانع تبـدیل به xantine و hypoxanthinc به اسیداوریک می شود ولی در میزان اسیداوریک ایجاد شده اثر ندارد.میزان اسیداوریک با آلوپورینول در عرض 2 تا 3 روز پایین می آید که در این زمان کلیه مستعد به خراب شدن است.
Rasburicase کــــه Recombinanturateoxydaseمیباشد باعث کاتــــابولیسم اسیداوریک بـــــــه آلانانتوئین(allanantoin) میشودکه متابولیت حلال میباشد و میتوان آن را تجویز کرد.
اثر آن و بیخطر بودن آن در TLSبه ثبوت رسیده است. این دارو به عنوان پیشگیری توصیه شده ولی ما آن را موقعی که سندرم TLS محرز شده و یا عیار اسیداوریک بیش از9میلیگرم در دسیلیتر باشد مصرف می نماییم.
در مورد این بیمار مقدار اسیـــداوریک خون زیاد است و چون دچار کمبود آنزیمG6PD میباشد.تجویزRasburicase قدغــــن است چون کـــه HydrogenPeroxidase کــــــــه by product راســـبوریکز میباشد، در بیماران دچار کمبود G6PD قادر به شکسته شدن نیست بنابراین همولیز شدید ایجاد میکند.
قلیایی کردن ادرار که در قدیم رسم بود امروزه توصیه نمیشود چون ادرار قلیایی شده با مصرف آلوپورینول رسوب فسفاتکلسیم را در توبولهای کلیه ممکن است ایجاد نماید.
بهرغم درمـــانهای Optimal تعداد قلیلی از بیماران نیاز به همودیالیز خواهند داشت.
گرچه مدرک قوی وجود ندارد با این حال بهتر است بیماران مبتلا به ALL را در زمان درمان حمله ای با دوز پایین Prednisolone به مقدار40میلیگرم در روز درمان کنیم تا تعداد گلبولهای سفید کمتراز20000mm3 برسد.
