بسیاری از مشکلات سینوس، به آنتی بیوتیک نیاز ندارد
سینوس های پارانازال، علت اصلی بخش قابل توجهی ازناراحتی های انسان به شمارمی روند ولی درسال گذشته دراین مورد یک توافق آرا به دست آمده است: سینوزیت به ندرت در اثر عفونت حاد باکتریال ایجاد می شود ودر بیمارانی که ازسینوس های خود شکایت دارند نباید بلافاصله آنتی بیوتیک تجویز شود.
طی یک بررسی،یکی از کاروران به صورتی طبقه بندی شده تعداد 125 بیماری را مورد ارزیابی قرارداده است که با نشانه های کلاسیک سینوزیت مراجعه کرده بودند. فقط ) ٪75 (60 بیمار دارای مدرک سینوزیت بودند که درتوموگرافی کامپیوتری شناسایی شده بود. فقط درتعداد اندکی از این بیماران 18 درآندوسکوپی بینی، ترشحات چرکی وجود داشت وتنها در بخش اندکی از این بیماران5 (نفر) درکشت، پاتوژن های استاندارد باکتریال تنفسی جدا شد. این داده ها تأکید براین دارد که فقط بخش کمی از افراد دارای نشانه های استاندارد این موضوع از تجویز آنتی بیوتیک سود می برند.
Clin Infect Dis Jan 1;54:62
این فرضیه با نتایج یک بررسی دیگر حمایت می شود. پژوهشگران دربررسی اخیر،تعداد 166 بزرگسال دچار رینوسینوزیت حاد (یعنی نشانههای بینی و ناراحتی صورت) را به صورت غیرانتخابی تحت درمان با آموکسی سیلین یا دارونما قراردادند.تمامی بیماران به انواع داروهای نشانه یی ازجمله استامینوفن، گایافنزین، دکسترومتورفان، پسودوافدرین واسپری نمکی بینی دسترسی آزاد داشتند. الگوهای بهبودی دردو گروه اساساً غیرقابل تمایز ونرخ رجعت مشابه بود.
JAMA Feb 15;307:685
آیا باید فهرست داروهای علامتی برای سینوزیت گسترش یافته واستروئیدهای خوراکی را نیز در برگیرد؟ نتیجه ی بررسی انجام شده درهلند، پاسخ منفی دارد: ازمیان 174 بزرگسال دچار رینوسینوزیت که به صورت غیرانتخابی روزانه متیل پردنیزولون (۰۳میلی گرم) یا دارونما به مدت یک هفته دریافت داشتند،هیچ مزیت درمانی برای استروئیدها شناخته نشد.
CMAJ Oct 2;184:E751
مجموعه ی مدارک منتشره اکنون حاکی از انتشار وسیع تجویز خودکار آنتی بیوتیک برای سینوزیت است که دررهنمودهای جاری به آنها اشاره شده است. رهنمود انتشار یافته توسط انجمن بیماری های عفونی آمریکا دربهار جاری درمورد تدبیر بیماران مبتلا به سینوزیت با این مشاهده آغاز می شود که بیش از 90٪ موارد سینوزیت منشاء ویروسی دارد وبه عدم استفاده از آنتی بیوتیک توصیه شده است مگر آنکه نشانه ها شدید،سخت، وخیم یا راجعه باشند. سپس با یک الگوریتم مشروح طرز انتخاب آنتی بیوتیک وتدبیرهای دیگرمشخص می شود.
Clin Infect Dis Apr 15:45:10 41
به همین ترتیب بورد طب داخلی آمریکا،تجویز آنتی بیوتیک درسینوزیت خفیف را درفهرست 45 آزمون ورویه ی شایع سال گذشته قرارداده است که پزشکان باید کمترمورد استفاده قراردهند.
پروفیلاکسی بعد از درمان VTE تحریک ناشده
پس از دریافت یک دوره ی درمان استاندارد 6 ماهه ی ضدانعقاد با وارفارین بیمار دچار ترومبوآمبولی تحریک ناشدهی وریدی(VTE) درمعرض خطر بالای رجعت است مگر آنکه آنتی کواگولاسیون ادامه یابد. درمان نامعین با وارفارین از بسیاری از موارد VTE راجعه می کاهد (مثلاً درسال نخست، این احتمال از حدود10٪ به 1٪ کاهش می یابد) اما،احتمال دم افزون عوارض جدی خونروی، موقتی نیست وبیمار باید ناراحتی های انجام پایش نسبت بین المللی طبیعی شده(INR) و تطبیق دوز را تحمل کند. این مشاهدات به پیدایش مسایل زیرمنتهی شده است: بعد از 6 ماه آنتی کواگولاسیون استاندارد آیا می توان جانشینی یافت که تاحدی میان درمان درازمدت با وارفارین و هیچ درمانی قرارگیرد؟
درسال گذشته، نتایج انجام دو بررسی، یک کارآزمایی درایتالیا روی400 بیمار (WARFASA) ویک کارآزمایی بین المللی روی 800 بیمار (ASPIRE) حاکی از آن بود که می توان از آسپیرین به عنوان وجه المصالحه استفاده کرد. این بررسی ها به گونه یی مشابه وبا برنامه ی آینده نگر برای آنالیز نتایج مرکب طرح ریزی شده بود. تمامی بیماران دچار VTE تحریک ناشده (ترومبوز پروگزیمال ورید عمقی،آمبولی ریه یا هر دو) بوده وتحت درمان آغازین باانوکساپارین قرارگرفته بودند. بعد ازتکمیل دوره ی6 تا12ماهه ی وارفارین، بیماران به صورت غیرانتخابی از آسپیرین روزانه (100میلی گرم) یا دارونما استفاده کرده و به مدت 2 تا4 سال پیگیری شدند.
درWARFASA،میزان شیوع سالانه ی VTE راجعه با دارونما برابر11.2و با آسپیرین برابر 6.6٪ بود ودر مورد ASPIRE ،این ارقام به ترتیب برابر 5.6 و 8.4 بود. وقتی نتایج با هم تلفیق می شد، احتمال نسبی VTE راجعه به صورتی چشمگیر تا 32٪ با آســپــیرین پائین می آمد. افزون بر این، در ASPIRE، آسپیرین از احتمال سالانه ی رویدادهای شریانی (انفارکتوس میوکارد،استروک ومرگ قلب و عروق) می کاست و این مقدار از 8 به 2.5٪ می رسید. در هر دو بررسی، احتمال خونروی اساسی با آسپیرین ودارونما مشابه بود.
با آگاهی ازنتایج این بررسی ها، بیماران دچار VTE تحریک ناشده یی که مایلند ازسختی و خطرات خونروی با وارفارین پرهیز کنند باید قویاً مصرف روزانه ی آسپیرین را درنظرداشته باشند. به این بیماران باید توصیه شود که تأثیر آسپیرین نسبت به وارفارین کمتر است ولی احتمال بروز خونروی جدی با آسپیرین پایین تر است. درنهایت، ریواروکسابان (Xarelto) آنتاگونیست خوراکی فاکتور Xa است ودرسال گذشته برای پروفیلاکسی درازمدت VTE توسط FDA مورد تأیید قرار گرفته است. اما این تأیید براساس یک بررسی انجام گرفته که مرحله ی پروفیلاکسی آن فقط حدود 6 ماه طول کشیده است.
N Engl J Med 2010 Dec 23;363:2499
