یک خانم۶۲ ساله که تنها زندگی میکند، پساز آنکه بهطور واضح درحین زورزدن در توالت مبتلا به سنکوپ شد، به بخش فوریتهای پزشکی مراجعه نمود .بیمار کمی قبل و بیدرنگ پساز حادثه خوب بود. هیچگونه ضربه و آشفتگی ذهنی اتفاق نیافتاد.
بیمار سابقهی چنین حملهی سنکوپی را ۶ماه قبل نیز داشت که بررسی نتایج اکوکاردیوگرام طبیعی بود. او یک سابقهی شناختهشدهی سکتهی جریانخون خلفی مغز داشت و درمان پیشگیری ثانویهی مناسب میگرفت (اسیداستیل سالیسیلیک ۸۱ میلیگرم در روز، پراندوپریل ۴میلیگرم روزانه، آتورواستاتین ۲۰میلیگرم روزانه). در بررسی اولیه، وضعیت نشانهی حیاتی بیمار طبیعی و بدون هیچگونه نشانهی کاهش حجم بوده و معاینهی قلبوعروق و اعصاب نیز طبیعی بودند.
چه تشخیصهایی را باید درنظرگرفت:
سنکوپ یک نشانهی شایع است که حداقل در ۳۰ درصد از جمعیت بالغ اتفاق میافتد . تشخیص افتراقی دراین بیمار شامل افتراق از سنکوپ ادرارکردن و وازو واگال (مکانیسمهای وابسته به اعصاب همراه با اختلال اتونوم در این دو مورد)، آریتمیها، بیماری دریچهای،انسداد جریانخون خروجی زیر دریچهای و کاهش فشارخون سرپا ایستاده میباشند .در علل عصبی سنکوپ مثلحملهی ایسکمیک گذرا (TIA)، سکتهیمغزی یا تشنج در اکثریت مواقع همراه با نشانههای هشداردهندهی زمینهای میباشند (برای مثال ضعف حرکتی نامتقارن و نقص در صحبتکردن، دید و حس در حملهی ایسکمیک گذرا یا سکتهیمغزی، دیدهمیشوند؛ اورا، وضعیت انقباضی یکپارچه ]تونیک] و گنگی پساز تشنج در صرع). این علل کمتراز 5درصد موارد سنکوپ را تشکیل میدهند.
آیا هیچ پرچم قرمزی (Red flags) در سابقه و معاینهی فیزیکی وجود دارد؟
سابقهی اولیه و معاینهی فیزیکی در تشخیص علل خوشخیم سنکوپ) مثل سنکوپ رفلکسی از قبیل وازوواگال یا سنکوپ وضعیتی، کاهش فشار خون ایستاده)، از علل با خطر بالا) مثل اختلالات قلبی (باید موردتوجه باشند. نشانههای پیشنهادی علل خوشخیم شامل اتفاقات وضعیتی مثل استرس احساسی یا فعالیتی (مثل ادرارکردن، مدفوعکردن، سرفهکردن) همراه با یک مقدمه (مثل تهوع، تعریق شدید یا سرگیجه(یا افت فشارخون درحال ایستاده میباشند .نشانههای خطر بالا یا پرچمهای قرمز که یک علت قلبی را مطرح میکند، شامل سنکوپ درحین فعالیت)ورزش،( طپش قلب در زمان سنکوپ و وجود بیماری قلبیعروقی یا یک سابقهی فامیلی مرگ ناگهانی میباشد (جدول۱).
چه اقدامات اولیهای لازم است:
راهبردها (Guidelines)از کالج فوریتهایپزشکی آمریکا و انجمنهای قلبوعروق کانادا، آمریکا و اروپا، از یک رویکرد ساختاری برای بررسی سنکوپ حمایت میکنند؛ اگر تاریخچه، معاینهی فیزیکی و الکتروکاردیوگرافی نرمال باشند، از سنکوپ رفلکسی یا سنکوپ درحال ایستاده حمایت میشود و معمولاً آزمایش اضافی لازم نیست. سایر موارد سنکوپهای تشخیص داده نشده در انواع خطر قلبیعروقی کم، متوسط و شدید براساس تاریخچه و معاینهی فیزیکی طبقهبندی میشوند که برای دو مورد آخر باید از آزمایشات بیشتر مثل اکوکاردیوگرافی، مانیتورینگ ریتم قلب مثل استفاده از هولتر یا ثبتو استرس تست (تست ورزش( استفادهنمود.
توصیهی هوشمندانهی انجمن پزشکان کانادا:
بهطورعادی در سنکوپ ساده برای بیمارانیکه معاینهی عصبی سالم دارند، بررسیهای تصویربرداری عصبی مثلCT,MRI و یا سونوگرافی داپلر شریان کاروتید را انجام ندهید.
گرچه علت عصبی در سنکوپ غیرشایع است، پزشکان باید برای هربیماریکه با کاهش موقت هوشیاری مراجعه میکند، عامل عصبی را درنظرداشته باشند. درصورت عدم وجود نشانهها، به اختلالات موضعی عصبی توجه شود اما به آن محدود نگردد.
بررسیهای تصویربرداری عصبی ارزش محدودی دارند. علیرغم فقدان اثر کاربرد تشخیصی (Diagnostic Utility) تصویربرداری عصبی در بیمارانیکه بیماری آنها بهشکل سنکوپ حقیقی تظاهرمیکند، پزشکان بازهم CTمغز را انجام میدهند. کاربرد نامناسب تصویربرداری تشخیصی، هزینهی سنگینی را به بیماران تحمیلکرده و آنها را بیسبب درمعرض خطر مواجهه با اشعه قرارمیدهد.
اگر بهعلل زمینهای ازقبیل کمخونی، اختلالات متابولیک مثل هیپوگلیسمی یا هیپرکاپنی مشکوک هستیم، باید بررسیهای آزمایشگاهی مورد توجه قرارگیرند. در صورت وجود نشانهی خطرناک، بررسیهای بیشتر قلبی یا بستری نمودن بیمار در بیمارستان باید مدنظر قرارگیرد )جدول۱).
آیا این بیمار باید تـحت تصویربرداری عصبی (Neuroimaging) قرارگیرد؟
اگر بیماران با سنکوپ ساده مراجعه نمایند و در معاینهی عصبی طبیعی باشند، بررسیهای تصویربرداری عصبی لازم ندارند.
بررسیهای مشاهدهای در بیمارانی که با سنکوپ به بخش فوریتهای پزشکی مراجعه میکنند، مشخص نمود که ارزش تشخیصی تصویربرداری عصبی (C.T scan & MRI) و سونوگرافی شریان کاروتید(سونوگرافی داپلر) کمتراز 5درصد و با CT مغز و سونوگرافی کاروتید کمتر از ۲درصد در تصمیمگیری درمان تأثیرگذار میباشند.
این بررسیها توصیه مینمایندکهارزشتصویربرداری عصبی در بررسی سنکوپ ساده محدود میباشد.(جدول شماره۲)
در ویزیت مجدد این بیمار:
از آنجاکه نشانههای این بیمار با یک حملهی سنکوپ بدون عارضهی بدون عوامل خطر مهم یا اختلال عصبیجدید مطابقت زیادی داشت، به احتمال زیاد علت سنکوپ وازوواگال میباشد.
الکتروکاردیوگرافی ۱۲لیدی، هیچگونه نشانهی مشخص آریتمی یا ایسکمی را نشاننداد.
بهعلاوه بیمار از قبل بیماری مغزی- عروقی(Cerebrovascular) مشخصشده داشت و درمانهای پیشگیری ثانویه را بهطور مناسب استفاده میکرد .ارزش بررسیهای تصویربرداری عصبی دراین موقعیت ویژه، ازنظر تشخیص بالینی پایین است و تغییر در درمان با نتیجهی این تصویربرداریها غیرمحتمل میباشد و مواجههی بیمار با اشعه غیرضروری بود؛ بنابراین هیچ کدام انجام نشد. پزشکان به بیمار اطمیناندادند و او از بخش فوریتهای پزشکیبا اطمینانبه اینکهدرهفتهیآینده موضوع بهوسیلهی پزشکخانوادهی وی پیگیری میشود، مرخص گردید.
