دکترخسرو نیستانی - علوم آزمایشگاهی
درنوامبر سال 2003 مؤسسه هیپوفیز و انجمن نوروآندوکرین اروپا میزبان کارگاهی درسویل شدندتا به کشمکشهای آکرومگالی سر وسامان دهند. شرکت کنندگان هفتاد نفر متخصصان غدد مترشحهی داخلی وجراحان مغز و اعصاب بودند که اسامی همه را در اختیار داریم و بین آنان ازکشور ما کسی حضور ندارد. این گروه همگی روی بیماری آکرومگالی تبحر داشتند و در پایان دوره قطعنامهیی هم صادر کردند. در خلال دورهی طبیعی آکرومگالی اشکالات قلبی عروقی، تنفسی و متابولیکی در مرگ و میر نقش عمده و برجسته دارند. این مشکلات سیستمی به افزایش دائمی GH و فاکتور شبه انسولین رشـد یعنی ۱ـIGF وابستهاند، اغلب درمانهای چندگانه شامل جراحی، تجویز دارو و اشعه درمانی همگی برای کنترل وکم کردن ترشح افزایش یافته GH و میزان ۱ـIGF و درکنترل رشد تومور می باشند. هدف از گردهمآیی نوامبر2003 یافتن بهترین راه حل برای درمان افزایش GH از هیپوفیز و تومورهای آن بوده است. هدف از درمان آکرومگالی حذف عوارض مرضی وابسته به این اختلال و کم کردن میزان مرگ ومیر آن است و یافتن یک روش درمانی ایمن و بیعارضه که اثر تومور را اصلاح کند یا تومور را حذف نماید ومیزان ترشح GH و ۱ـIGF را به نرمال برگرداند و در ضمن به ترشح عادی هیپوفیز نیز لطمهیی وارد نشود و میزان ترشح عادی آن کم نشود، سن بیمار قبل از تشخیص، درموقع تشخیص و درخلال بیماری در روش درمان مؤثر است بنابراین انتخاب روش باید عمومی نبوده بلکه وابسته به شرایط هر بیمار باشد و درمان هر شخص بادیگری که شرایط دیگری دارد متفاوت باشد.
انتخاب درمان دارویی
دوپامین
دوپامینها به صورت خوراکی دردسترس هستند ولی از سایر داروها کم ارزش تر میباشند و روی بیماران جدا شده خاصی اثر دارند مانند آن دسته بیمارانی که افزایش آرام و خفیف ۱ـIGF قبل از درمان دارند، قابل توجه است که دوپامین نه تنها GH را پایین میآورد بلکه موجب کم شدن پرولاکتین نیز میشود، ولی اجماعی وجود ندارد که این داروها برای تمام بیماران تجویز شوند. برخی شرکت کنندگان کنگره عقیده داشتند که مقدار بالای پرولاکتین قبل از درمان، شانس جواب دهی دوپامین را بالا میبرد اما بررسیهای عملی با این نظریه تناقض دارد. افزایش ترشح GH درغیاب افزایش پرولاکتین ممکن است به دوپامین جواب دهد، دراین زمینه، یک بررسی کنترل شده صحیح و برنامه ریزی شده نیز وجود دارد.
سوماتوستاتین و مشابه آن
SRL گیرندهی سوماتوستاتین زیرگروه3رافعال میکند بررسیهای درازمدت نشان داده این ملکولها مؤثر و بیخطر هستند و غیرفعال کنندههای GH و ۱ـIGF تولید میکنند. اشکالات ایجاد شده دربافت نرم را مرتفع نموده و رشد تومور را مهار میکنند. فاصلهی بین دوزهای دارو را میتوان برای سه ماه تنظیم نمود و میزان ۱ـIGF پائین خواهد آمد و تومور پس از دوسال یا بیشتر کوچک می شود، هیچ مدرکی دال بر اینکه هر روش درمانی SRL بهتر از سایر روشها باشد وجود ندارد وفرمولهای ارائه شده اغلب تئوری و روی کاغذ است و در بالین بیمار نتیجه یی نداشته است.
Bi-(SSTR1,5) یا سه ترکیبی اختصاصی (SSTR2,5,D2) به نظر میرسد نتیجهی بهتری داشته باشند. بررسی اینکه بین فرمولهای در دسترس کدام ارجح است نیاز به بررسی کنترل شده دقیقتری دارد. اثر SRL روی همه یکسان نیست و مورد به مورد و بیمار به بیمار فرق دارد، وضع معبر رودهیی معدهیی و سنگهای صفراوی بدون علامت در دو سال اول درمان با این دارو مؤثر هستند.
Pegvisomant
این داروها ضدگیرندهی GH عمل میکنند وعمل محیطی ۱ـIGF را مسدود میکنند و درهمهی بیماران این اثر را دارند و برای بیمارانی که با سایر داروها کنترل نشدهاند ویا سایر داروها آثار جانبی مشکل ساز دارند، تجویز می شوند.درچند بیمار رشد تومور دیده شده است ولی روشن نیست که آیا این به سابقهی طبیعی تومور مربوط است و یا اثر دارو است. در درمان با این دارو درشش ماه اول باید هر ماه ترانس آمینازها را اندازه گرفت. برنامه ریزی مدیریت درمان آکرومگالی بستگی به اندازهی GH و ۱ـIGF و پیچیدگیهای متعاقب بیماری مانند فشارخون بالا، مشکل تنفسی درخواب، مشـــکلات قلبی و مفـــصلی و دیابــت دارد. بررسی ها روی استفاده از SRL و Pegvisomant در آیندهی نزدیک نتیجه میدهد، رویهم رفته اصول امتیازات هر روش به انتخاب اول یا انتخاب به شرح زیر است:
درموارد همراه بودن با افزایش قابل توجه پرولاکتین، دوپامین مناسب است.
درمواردی که تومور تهاجم دارد و به زودی علائم آزار دهندهی آن ظاهر میشود استفاده از انواع SRL توصیه میشود تا اندازهی تومور را کوچک کند. درصورت سردرد شدید استفاده از تزریق زیر جلدی سوماتوستاتین توصیه میشود. درصورت شکست نتیجهی جراحی دربیماری که تومور مهاجم دارد خوبست درمان با Pegvisomant شروع شده و باسوماتوستاتین ادامه پیدا کند. فشار علائم تهاجمی مشکلات حاد یا سکتهی ناقص با نتایج نورولوژیکی نشان میدهند که تأخیر درجراحی جایز نیست البته قبل از برنامهریزی برای جراحی و انجام جراحی دربیمارانی که نارسایی التهابی قلبی، مشکلات عضلهی قلبی ومشکلات شدید تنفسی درخواب و بیداری ویا سایرعوامل ضعیف کننده حاصل از آکرومگالی دارند باید درمان شوند، پیشنهاد میشود این درمان به وسیلهی متخصص با تجربه غدد مترشحهی داخلی باهمراهی متخصصانبیهوشی انجام شود، طول مدت درمان قبل ازجراحی باتوجه به وضع هر بیمار تعیین میشود گواینکه دلیل کافی براینکه درمانهای قبل ازعمل مؤثر هستند وجود ندارد فقط درمورد بیمارانی که آدنوم کامل داخلی کپسول دارنداثرات حاشیهیی سوماتوستاتین مشاهده شده است. موارد نادری دیده شده که ترشح زیاد GH همراه با تغییر TSH تحت اثرآدنوم بوده است و به درمان قبل ازعمل با SRL جواب داده وتیروتوکسیکوز کنترل شده است.
دراین مورد به بررسیهایی درمورد مقایسهی بیمارانی که قبل ازعمل درمان داشته اند با گروه دیگرکه درمان قبل ازعمل نداشته اند نیازداریم. درحال حاضر به علت نداشـتن اطلاعات لازم درمورد Pegvis تجویز آن توصیه نمی شود، پس ازعمل جراحی نتیجهی آن چهار ماه پس ازعمل و پس ازتجویز سوماتوستاتین دیر جذب قابل ارزیابی است. تجویز SRL برای درمان اولیه همچنین استفاده از دوپامین باید روی بیماران واقعی که ترشح بالای پرولاکتین دارند بررسیشود وملاک موفقیت پایین رفتن میزان GH است وبسیارکوچک شدن آدنوم نیز باید حاصل شود. البته سه تا شش ماه پس ازدرمان میتوان درمورد موفقیت یا عدم موفقیت اظهار نظر کرد ودرصورتی که درمان مؤثر نبود و رشد تومور متوقف نشد جراحی باید مورد تجدید نظر قرارگیرد.
گروه زیر میتوانند کاندیدای دریافت درمانهای اولیه باشند، آن گروه که درمعرض خطر محسوسی ازتومور نیستند ـ آنها که داوطلب خوبی برای جراحی نیستند ـ آنها که به نظر میرسد با جراحی کنترل نمیشوند، مانند سینوس کهفی جانبی وآن گروهی که برای باروری نیاز به دست نخورده بودن عمل هیپوفیز دارند. در این زمینه تصمیم گیری نیاز به گروه پزشکی بسیار با تجربه ومسلط دارد، درمورد تومورهای تهاجمی نیاز به روشهای بسیار پیشرفته داریم.
