ابتلاء سیستم عصبی و سیستم اعصاب محیطی با کووید-19

▪ ادعا یا پس‌فرض :

آیا کووید-19 یک ویروس است؟ ، ذره است؟ یا هر دو ویژگی را داراست؟ این ویروس اعضای متعددی را مبتلا می‌سازد که عمدتا شامل ریه ، قلب ، کلیه‌ها، روده و سیستم عصبی مرکزی و محیطی می‌گردد. تظاهرات بالینی نیز از نشانه‌های خفیف تا عفونت شدید بروز می‌نماید.

▪ سابقه و پس‌زمینه :

نخستین مورد بیماری به صورت عفونت‌ریوی در شهر ووهان چین در دسامبر 2019 و مورد دوم در بیستم فوریه همان سال در ایتالیا بوده است .

◄  درگیری سیستم عصبی : 

آنسفالوپاتی یا انسفالیت به صورت التهاب پارانشیم به علت واسکولیت و التهاب اندوتلیوم داخل رگ و تغییرات کم‌خونی بعدی پیش می‌آید که علت اصلی آن دسترسی تنفسی و هیپوکسی می‌باشد.سکته‌مغزی(Stroke) به علت انسداد عروق بزرگ و سینوسهای وریدی مغزی می‌باشد.

از درگیری اعصاب محیطی می‌توان به سندرم گیلن‌باره(Guillain-Barré syndrome) و سندرم میلرفیشر (Miller Fisher syndrome)، التهاب عصب ابدوسنس(Abducens nerve) ، عصب حرکتی چشمی(Oculomotor nerve) ، صورت وسیستم وستیبولی نام برد.

▪ انسیدانس بیماری:

رشد و توسعه گزارش موارد ابتلا افزایشی بوده که با تظاهرات عصبی همراه هستند. در یک سری 214نفری تعداد 16 بیمار نورولوژیک دیده شده است (7درصد).

40 بیمار از 58 بیمار بستری ICU در فرانسه نشانه‌های نورولوژیک مشاهده شده است ، سکته مغزی که در 2 تا 6 در صد بیماران بستری دیده شده است.

▪ پاتوژنز تظاهرات نورولوژیک :

آنسفالیت به علت پدیده‌های التهابی و یا هیپوکسی یا به‌واسطه دخالت سیتوکیناز و میوکیناز یا واسکولیت عمومی مانند آنژئیت اولیه به نام آنسفالوپاتی نکروزان و خونریزی حاد می‌باشد.

◄ نشانه‌ها :

شایع ترین علامت کووید -19 عبارت است از تب ، خستگی مفرط، سرفه ، سردرد، کوتاهی تنفس و سرانجام نارسایی عضو ،البته نشانه‌هایی مانند درد عضلانی و مفصلی وعدم بویایی و چشایی نیز دیده می شوند.

نشانه‌های عصبی ممکن است از روز پنجم تا هفتم و گاهی با تاخیر 24 روزه گزارش شده است که اغلب پس از دیسترس تنفسی پیش می‌آید.

درنهایت ممکن است نشانه‌های تغییر شخصیت و هوش و حواس تا تولید دیوانگی و کما پیش آیند.

◄ نشانه‌های آزمایشگاهی :

توضیح دقیقی برای کشف اوتوآنتی‌بادی‌ها (Autoantibody) مانندآنتی نوکلئار آنتی بادی (ANA ) آنتی‌ژن‌آنتی‌بادی هسته‌ای قابل‌استخراج ENA ، Strain DNA و آنتی‌بادی سیتوپلاسمیک آنتی‌نوتروپیل در دست نیست ،اما ترومبوسیتوپنی D-Dimer بالا و CRP به طور مشخص اندیکاتور ابتلا به COVID-19 می‌باشد.

▪ انسیدانس بیماری:

وجود ویروس در مایع CSF اگر التهاب مغزی در کار باشد ، با ارزش است .

▪ یافته‌های نوروایمیجینگ :

MRI و CT اسکن اشعه ایکس بدون و با تزریق و گاهی تصاویر دیفیوژن برحسب فاز یا مرحله بیماری سودمند خواهند بود.افزایش لکه‌لکه یا نقاط جدا از هم به نشانه ایسکمی و عیب ماده سفید تلقی می‌شوند.

▪ درمان :

درمان قطعی این بیماری همچنان یافت نشده، اما درمان با اکسیژن حداکثر دوز 15 لیتر در دقیقه برای حصول به اشباع(Saturation) 88 درصد در ICU خواهد بود. از داروها ایمونوگلبولین تزریقی‌وریدی، متیل پردنیزولون و آنتی بیوتیک مانند اسپیرامایسین ، آموکسی‌سیلین ، کلاوولانیک اسید(Clavulanic acid‎) و آزیترومایسین می‌توان بهره برد.

▪ بحث کلی :

عوارض نورولوژیک COVID-19 به خوبی بررسی نشده‌اند ، لذا مکانیسم تولید آنها نیز معلوم نیست.
این عوارض به احتمال زیاد سه دسته‌اند:
1. صدمات اندوتلیال رگ
2. عوارض التهابی
3. انسداد و ترومبوزهای داخل‌رگی
برخی از محققان ، بیشتر پاتولوژی را مربوط به اختلالات انعقادی می‌دانند و عملکردویروسCOVID-19 را شبیه ویروس هر پس سیمپلکس و انترو ویروس ذکر می‌کنند.

▪ صدمات به CNS و PNS:

صدمات ممکن است به‌طورمستقیم به علت حضور خود ویروس باشد که عبارت از پاسخ ایمونیتی به عفونت است و یا غیر از این به علت تغییرات ثانویه باشد. مسیر ورود ویروس به سیستم عصبی را از طریق عصب بویایی می‌دانند که مشابه مسیر ورودی ویروس هرپس‌زوستر یاسیمپلکس است.

روش دیگر آلودگی CNS لکوسیت‌های عفونی و مبتلاشده می‌باشند.

▪ نتیجه‌گیری و راهکارهای آینده:

افتراق انسفالوپاتی‌هیپوکسیک از یک نوروپاتی بحرانی ، تفکیک نشانه‌های تولیدشده توسط خود ویروس و عوارض ثانویه کمک به کسب اطلاعات بیشتر خواهد شد.
سندرم‌های گیلن‌باره GBS و MFS،به‌ندرت در سایر بیماری‌های ویروسی دیده می‌شوند، که این را مهم‌ترین یافته در توانایی ویروس کووید -19 می‌دانند که بایستی از عوامل مولد دیگر بازشناسی شوند، مانند آنسفالوپاتی‌های دارویی ، هیپوکسی ومسمومیت‌ها.
آنسفالیت و سکته مغزی ناشی از کووید-19 ممکن است منجربه معلولیت‌های دائمی گشته که سبب صدمات اجتماعی و اقتصادی خواهد بود.

دکتر جلال جلال‌شکوهی
عضوهیئت مدیرۀ انجمن و تعاونی رادیولوژیست‌های ایران
مترجم و همکاراول

پروفسور آرمین نوروزی فوق تخصص جراحى اعصاب محیطى
نویسنده و سخنران

دکترحمیدرضا ادراکی فلوشیپ نورورادیولوژی
همکار دوم