دستگاه فتوتراپی یا دستگاه زردی نوزاد

زردی (Jaundice ) به تغییر ظاهر پوست به رنگ زرد گفته می شود که به دلیل انباشت بیلی‌روبین در پوست و بافت‌های زیرپوستی رخ می‌دهد. به طور معمول در بدن، بیلی‌روبین از طریق کبد پردازش می‌شود. بیلی‌روبین در کبد توسط آنزیم اوریدین دی‌فسفات و گلوکورونیل ترانسفراز( UGT) 1A1 با اسید گلوکورونیک ترکیب (کنژوگه) می‌شود. بیلی‌روبین کنژوگه سپس به داخل صفرا دفع و از طریق روده از بدن خارج می‌شود. زمانی که پس از تولد نوزاد میزانِ فرآیندِ دفع کاهش یابد ، یا به‌خوبی صورت نپذیرد و یا میزان بیلی‌روبین تولیدشدۀ درونی بیش از اندازۀ معمول باشد ، در نتیجه مقدار بیلی‌روبین در بدن افزایش یافته و به هیپربیلوروبینمی ( hyperbilirubinemia) و زردی منجر می‌شود.

* دستگاه فتوتراپی یا دستگاه زردی نوزاد

زردی در 60% از تمامی نوزادان طبیعی و در نخستین هفتۀ زندگی‌شان رخ می‌دهد. زردی در نوزاد می‌تواند به دلیل بیماری های پاتولوژیکی ، مانند: همولیز ایزوایمیون( isoimmune hemolysis ) و یا کمبود آنزیم RBC یا گلبول قرمز خون ، رخ دهد. باوجوداین، بیشتر به دلیل ناتوانی فیزیولوژیکی طبیعی نوزاد در پردازش کافی بیلی‌روبین ناشی از اثراتِ ترکیبی افزایش بازگردشِ RBC و کمبودِ کونژوگاسیون بیلی‌روبین در کبد است. این نوع زردی غیرپاتولوژیک، زردی فیزیولوژیکی در نوزاد نامیده می‌شود. در بسیاری از نوزادان مبتلا به زردی فیزیولوژیک، غلظت بیلی‌روبین به حدی نمی‌رسد که نیاز به درمان داشته باشد. بااین وجود، در برخی از نوزادان مبتلا به زردی فیزیولوژیک بسیار شدید و در بسیاری از نوزادان مبتلا به زردی پاتولوژیک، سطح بیلی‌روبین به غلظت بسیار بالایی می‌رسد که نوزاد را در معرضِ ابتلا به آنسفالوپاتی بیلی‌روبین حاد و مزمن (کرن‌ایکتروس) قرار می‌دهد. در این موارد، هدف از درمان کاهش دادنِ غلظت بیلی‌روبین برای جلوگیری از ابتلا به کرن‌ایکتروس است.

*روش های درمانی زردی در نوزادان :

فوتوتراپی ( Phototherapy)  و تعویض خون از جمله درمان‌های موثر برای کاهش دادن سطوح بیلی‌روبین در نوزادان مبتلا به زردی به شمار می‌روند. نخستین بار در سال 1958 کرمر (Cremer)  و همکارانش تاثیر نور بر نوزادان و قدرت نور در کاهش دادن سطح بیلی‌روبین سرم خون را نمایش دادند.این مشاهده به توسعۀ منابع نوری برای استفاده در درمان نوزادان مبتلا به هیپربیلی‌روبینمی منجر شد که امروزه با نام فتوتراپی شناخته می‌شود. فتوتراپی، از زمان همان ابتدا ، به‌عنوان شیوه ای ارزان و غیرتهاجمی برای درمان هیپربیلی‌روبینمی در نوزادان به طور موثر استفاده قرارگرفت. کاهشِ تعداد تعویض‌های خون در سال‌های اخیر، دست‌کم تا حدودی، بازتاب مستقیمی از اثربخشی فتوتراپی در درمان هیپربیلی‌روبینمی به شمار می‌رود. در بخش‌های مراقبت‌های ویژۀ مدرن برای نوزادان نارس (NICUs) تعویض خون بسیار به‌ندرت انجام می‌شود و، زمانی که فوتوتراپی کافی نباشد، تنها به‌عنوان یکی از درمان‌های نجات‌بخش برای پیشگیری از کرن‌ایکتروس در نوزادان مبتلا به زردی شدید استفاده می‌شود.

* دستگاه فتوتراپی یا دستگاه زردی نوزاد چیست ؟

 ساختار اصلی فتوتراپی یا دستگاه زردی نوزاد، برپایۀ استفاده از نور برای تبدیل مولکول‌های بیلی‌روبین در بدن به ایزومرهای محلول در آب می باشد که توسط بدن دفع می‌شود. جذب نور توسط بیلی‌روبین طبیعی (4Z, 15Z-bilirubin) به ایجاد 2 نوع ایزومر بیلی‌روبین، ایزومرهای ساختاری و ایزومرهای پیکربندی، منجر می‌شود. ایزومر ساختاری و اصلی بیلی‌روبین Z-بیلی‌روبین است. ایزومر ساختاری و اصلی بیلی‌روبین 4Z، 15 E- بیلی‌روبین (4Z,15 E –bilirubin) است. ایزومریزاسیون پیکربندی برگشت‌پذیر و ایزومریزاسیون ساختاری برگشت‌ناپذیر است. هر دو ایزومرهای ساختاری و پیکربندی بیلی‌روبین در مقایسه با بیلی‌روبین طبیعی کمتر چربی‌دوست است و بدون متحمل شدن گلوکورونیداسیون در کبد به صفرا دفع می‌شود. برخی از ایزومرهای پیکربندی بیلی‌روبین، پس از دفع به صفرا، دوباره با حالت اولیه باز می‌گردند و از طریق گردش انتروهپاتیک در روده دوباره جذب می‌شود. ایزومرهای ساختاری بیلی‌روبین نیز، مانند: Z-بیلی‌روبین، با ادرار رفع می‌شوند.

جذب نور توسط بیلی‌روبین همچنین به تولید مولکول‌های بیلی‌روبین حالت برانگیخته منجر می‌شود که همراه با اکسیژن به تولید فرآورده‌های اکسیداسیون بی‌رنگ و یا محصولات فوتواکسیداسیون نشان می‌دهند. این فرآیند بسیار کندتر از ایزومرایزاسیون ساختاری و پیکربندی رخ می‌دهد. فرآورده‌های فوتواکسیداسیون در درجه اول با ادرار رفع می‌شوند. تصویر زیر ترسیمی از تبدیل بیلی‌روبین طبیعی به ایزومرهای پیکربندی، ساختاری، محصولات فوتوکسیداسیون و مسیرهای مربوط به دفع از بدن را ارائه می‌دهد.

* روش کار فتوتراپی :

 نور آبی‌سبز در محدوده 460-490 نانومتر موثرترین نور برای فتوتراپی است. جذب نور توسط بیلی‌روبین طبیعی (4Z، 15Z- بیلی‌روبین) ایزومرهای پیکربندی، ایزومرهای ساختاری و فرآورده‌های فوتوکسیداسیون را ایجاد می‌کند. دو فوتوایزومر اصلی و تشکیل‌شده در انسان نشان داده می‌شوند. ایزومریزاسیون پیکربندی برگشت‌پذیر و بسیار سریع‌تر از ایزومریزاسیون ساختاری است. ایزومریزاسیون ساختاری آهسته و غیرقابل‌برگشت است. فوتوکسیداسیون بسیار آهسته‌تر از ایزومریزاسیون ساختاری و پیکربندی رخ می‌دهد. فرآورده‌های فوتوکسیداسیون به طور عمده با ادرار دفع می‌شوند.

• چه زمانی فتوتراپی باید آغاز گردد ؟

مطالعات پیشین نشان می‌دهند که تقریبا 4 تا 50 نوزاد در هر 1000 نوزاد در کشور آمریکا که در بخش مراقبت از نوزادان قرار دارند به فوتوتراپی نیاز دارند و همین میزان نیز پس از ترخیص برای فوتوتراپی به بستری مجدد در این بخش نیازمند هستند. غلظت ویژه و کلی تجمع بیلی‌روبین در سرم خون، که در آن فوتوتراپی باید آغاز شود، متغیر است و به عوامل مختلف بستگی دارد :

- سطح کلی بیلی‌روبین در سرم خون

- سن بارداری مادر نوزدان

- سن نوزاد به ساعت و در زمان آزمایش

- هر گونه عوامل خطرآفرین فردی برای هیپربیلی‌روبینمی

عوامل خطرآفرین در ابتلا به هیپربیلی‌روبینمی شدید و کرن‌ایکتروس شامل:

- بیماری ایزوایمیون همولیتیک ( isoimmune hemolytic disease )

-کمبود گلوکز-6-فسفات

- خفگی ( asphyxia )

- لتارژی ( نوعی حالت گیجی و خواب آلودگی)

- بی‌ثباتی دما

- سپسیس

- اسیدوز، کاهش سطح بی کربنات مایع خارج سلولی و قرار گرفتن PH خون در محدوده اسیدی (پایینتر از ۷) می‌باشد.

- هیپربیلی‌روبینمی (< 3g/dL)

برای کمک به پزشکان در تصمیم‌گیری پیرامون زمان آغازِ فوتوتراپی، آکادمی پزشکی اطفال آمریکا در رابطه با هیپربیلی‌روبینمی دستورالعمل‌هایی را برای مدیریت هیپربیلی‌روبینمی در نوزدانی با سن بارداری 35 هفته و یا بیشتر ارائه دادند. این دستورالعمل شامل الگوریتم‌هایی است برای مدیریت زردی در بخش‌های مراقبت از نوزادان همچنین دستورالعمل‌هایی برای آغازِ فوتوتراپی که براساس سطوح کلی بیلی‌روبین سرم خون، سن بارداری، سن ساعتی نوزادان و عوامل‌ خطرآفرین فردی هستند.

هیچگونه دستورالعمل‌های مبتنی بر شواهد در مورد توصیه‌هایی برای فوتوتراپی در نوزادان نارس و سن بارداری کمتر از 35 هفته در دسترس نیستند. باوجوداین، متون مرجعی که اغلب از آنها استفاده می‌شوند جدول‌هایی را ارائه می‌دهند. یک حساب سرانگشتی متداول در NICU آغاز فوتوتراپی را زمانی می داند که سطح سرمی بیلی‌روبین بیشتر از 5 برابر وزن در هنگام تولد است. بنابراین، در نوزادان 1 کیلویی، فوتوتراپی در سطح بیلی‌روبینِ  5 (mg/Dl) در نوزادان 2 کیلویی در سطح بیلی‌روبین 10 (mg/Dl) و . . . آغاز می گردد .

* موارد منع مصرف در فتوتراپی یا دستگاه زردی نوزاد :

موارد منع مصرف بسیار اندکی برای فوتوتراپی شناخته شده است. این موارد شامل استفاده‌ی همزمانِ داروهای حساس به نور، تشخیصِ پورفیری اریتروپویتیک مادرزادی و یا سابقۀ خانوادگی پورفیری هستند. نوزادان مبتلا به زردی کلستاتیک و هیپربیلی‌روبینمی که در معرض فوتوتراپی قرار دارند ممکن است دچار تغییر رنگ قهوه‌ای، خاکستری و سیاه در پوستشان شوند که معمولا به «سندرم کودک برنزه» مشهور است. علت این تغییر رنگ ناشناخته است اما احتمالا به دلیل تجمع پورفیرین است. تغییر رنگ پوست که با سندرم نوزاد برنزه رخ می‌دهد گذرا است و با توقف فوتوتراپی ازبین می‌رود. وجود هیپربیلی‌روبینمی مستقیم مانع از انجام فوتوتراپی نمی‌شود.

* به چه میزان باید فوتوتراپی صورت گیرد ؟

اثربخشی فوتوتراپی در تبدیل بیلی‌روبین به ایزومرهای پیکربندی، ایزومرهای ساختاری و فرآورده‌های فوتوکسیداسیون به‌واسطۀ تعیین دوزِ فوتوتراپی در نوزادان مشخص می‌شود. دوزِ فوتوتراپی به عوامل متعددی، ازجمله: طول موجِ طیفی نور، تابش طیفی تابیده‌شده به پوست نوزادان و قدرت طیفی کلی (میانگین تابش طیفی در سراسر سطح پوست نوزاد)، بستگی دارد. عوامل تاثیرگذار بر فوتوتراپی در شکل زیر توضیح داده شده است.

* عواملی که بر فوتوتراپی تاثیرگذارند:

 3 عاملی که بر دوزِ فوتوتراپی تاثیرگذارند عبارتنداز:

1.تابش نور مورد استفاده

2.فاصله از منبع نور

3.مقدار پوستی که در معرض نور قرار دارد.

 فوتوتراپی استاندارد در تابش نوری 8 تا 10 میکرووات بر هر سانتی‌متر مربع در هر نانومتر (mW/cm² per nm) ارائه می‌شود. فوتوتراپی شدید نیز در تابش نوری 30 mW/cm² در هر نانومتر و یا بیشتر ارائه می‌شود (430–490 nm). در فوتوتراپی شدید ، منبع نور کمکی باید در زیر نوزاد قرار بگیرد. منبع نور کمکی می‌تواند شامل پد فیبر نوری، تشکی با دیود نورافشان (LED) و یا انباشت لوله‌های مخصوص فلورسنت آبی باشند. نوزادان کامل(Term) و نزدیک ترم، در گهواره خود فوتوتراپی دریافت می‌کنند و منبع نور تا حدامکان باید به نوزاد نزدیک باشد، که به طور معمول 10 تا 15 سانتی‌متر است. اما در صورتی که از هالوژن و تنگستن استفاده شود، ارائه‌دهندگان خدمات بهداشتی‌درمانی برای جلوگیری از گرمای بیش از حد باید از توصیه‌های سازندگان پیرامون فاصلۀ منبع نور از نوزاد پیروی کنند. نوزاد نارس را می‌توان در انکوباتور(محل درمان نوزادان زودرس) درمان نمود اما برای به حداقل رساندن بازتاب نور پرتوهای نور از دستگاه فوتوتراپی، نور باید به صورت عمودی بر سطح انکوباتور بتابد.

نور در ناحیۀ آبی طیف، 460 نانومتر، به‌شدت توسط بیلی‌روبین جذب می‌شود. باوجوداین، فقط نوری که بر پوست نفوذ می‌کند و یا توسط بیلی‌روبین جذب می‌شود می‌تواند اثرات فتوشیمیایی لازم را تامین کند. با افزایش طول موجِ نور میزان نفوذ آن بر پوست نیز افزایش می‌یابد. بنابر این، باید میان استفاده از طول موج بالاتری از نور، که با سرعت بیشتر بر بافت نفوذ می‌کند، و استفاده از طول موجی که به‌سرعت توسط بیلی‌روبین جذب می‌شود تعادل ایجاد کرد که ممکن است به عمق کمتری از پوست نفوذ کند. با توجه به این نکته، نور در طول موج 460 تا 490 نانومتر موثرترین نور برای استفاده در طول فوتوتراپی است.

تابش طیفی به وات و در هر سانتی‌متر و یا به میکرووات در هر سانتی‌متر مربع در هر نانومتر (mW/cm² per nm) بر روی یک باند از طول موج اندازه‌گیری می‌شود. تابش طیفی بالاتر به کاهش سریع‌تر در سطوح بیلی‌روبین منجر می‌شود. با کاهش فاصلۀ منبع نور از پوست نوزادان، تابش طیفی افزایش می‌یابد. دستگاه‌های فوتوتراپی مختلف سطوح متفاوت و چشمگیری از تابش را ارائه می‌دهند. آکادمی پزشکی اطفال آمریکا، فوتوتراپی استاندارد را به‌عنوان 8تا10 mW/cm² در هر نانومتر و فوتوتراپی شدید را بیشتر از 30 mW/cm² در هر نانومتر در باند 430-490 نانومتر تعریف می‌کند.

با افزایش مواجهه سطح پوست با فوتوتراپی، قدرت طیف افزایش می‌یابد. شیوه‌های افزایشِ مواجهه سطح پوست شامل درآوردن لباس و افزایش تعداد دستگاه‌های نورپردازی و چراغ‌ها است که برای ارائۀ فوتوتراپی استفاده می‌شوند. نوزادانی که فوتوتراپی دریافت می‌کنند باید عاری از لباس بوده و فقط پوشک داشته باشند تا سطح کافی از پوستشان در معرض نور قرار بگیرد. استفاده از چراغ‌ها هم در بالا و هم در زیر نوزاد میزان مواجهه با نور را به طور موثر دو برابر می‌کند. تولیدکنندگان مختلف پدهای فیبر نوری تولید می‌کنند که می‌توان در زیر نوزاد قرار داد.

دوز فوتوتراپی، mW/cm² در هر نانومتر، در طول فوتوتراپی با استفاده از رادیومتر موجود اندازه‌گیری می‌شود. این دستگاه‌ها به طور معمول تابش طیفی در فوتوتراپی را در طول موج 425-475 و یا 400- 480 نانومتر را اندازه‌گیری می‌کنند. رادیومتر مورد استفاده برای اندازه‌گیری تابش باید توسط سازندۀ منبع نور توصیه و تایید شده باشد. به دلیل اختلاف‌هایی در قدرت فوتوتراپی در سطحِ پوستِ نوزاد و به دلیل این که اندازه‌گیری‌های تابش طیفی تفاوت زیادی با یکدیگر دارند و بسته به ناحیه‌ای که در نوزاد اندازه‌گیری می‌شود، اندازه‌گیری‌های مختلف در نواحی متفاوت بر روی نوزاد و اندازه‌گیری میانگین مقادیر بسیار حائز اهمیت هستند.

* عوارض فتوتراپی و پیشگیری از آن ها چیست ؟

در هنگام دریافت فوتوتراپی باید بر روی چشمان تمامی نوزادان محافظ‌هایی قرار داد. این موضوع طی بررسی های محققان روی الگوهای حیوانی ثابت گردیده است که فوتوتراپی ممکن است به شبکیه‌ چشم آسیب برساند. علاوه‌بر این محافظ‌ها، بسیاری از مراکز برای نوزادانی که فوتوتراپی دریافت می‌کنند قطره‌های چشم روان‌کننده (کربوکسی متیل سلولز سدیم) تجویز می نمایند. در هنگام دریافت فوتوتراپی، دمای نوزاد باید تحت کنترل باشد. این مسئله، به‌ویژه، در نوزادانی مهم است که در زیر چراغ هالوژن قراردارند زیرا این نوع چراغ‌ها میزان بالایی گرما ساطع می‌کنند و می‌توانند موجب گرمازدگی (hyperthermia) شوند. نوزادان برهنه در گهواره‌های سبدی که تحت دستگاه‌های LED دار و فلورسنت قرار دارند، به‌ویژه اگر در ناحیه‌ای با دمای محیطی پایین باشند، در معرض هیپوترمی قرار دارند. نوزادان فول ترم و نوزادان نارس که نمی‌توانند دمای بدنشان را در این نوع گهواره‌ها حفظ کنند در هنگام دریافت فوتوتراپی و برای حفظ درجه حرارت طبیعی باید در وارمرهای تابشی و یا در ایزوله قرار بگیرند.

* فتوتراپی با کدام داروها تداخل دارد ؟

در هنگام دریافت فوتوتراپی، باید از استفاده از داروهای حساس به نور خودداری کرد. داروهای مورد استفاده در دورۀ نوزادی که با واکنش‌های فوتوتوکسیک در ارتباطند شامل داروهای ضدالتهابی و غیراستروئیدی (ایبوپروفن)، دیورتیک‌ها (furosemide ، hydrochlorothiazide) و آنتی‌بیوتیک‌های ویژه (داکسی‌سایکلین، تتراسایکلین، سیپروفلوکساسین، افلوکساسین، لووفلوکساسین و سولفونامیدها) هستند. باوجوداین، به طور کلی داروها زمانی به نور حساسیت نشان می‌دهند که در محدودۀ   UV-B (290-302 نانومتر) و UV-A (400- 320 نانومتر) در معرض نور قرار بگیرند. از آنجا که فوتوتراپی نور قابل‌توجهی از UV-A و UV-B را ایجاد نمی‌کند، واکنش‌های فوتوتوکسیک در نوزادانی که این داروها را دریافت می‌کنند بسیار نادر است.

* شیوۀ عملکرد فوتوتراپی :

بیش از 40 سال است که فوتوتراپی به درمانی ایمن برای زردی نوزادان تبدیل گشته است . عوارض ناشی از فوتوتراپی بسیار اندک و عموما خفیف است. افزایش تبخیر نامحسوس آب و واکنش‌های پوستی در نوزدان مبتلا به زردی کلستاتیک که فوتوتراپی دریافت می‌کنند از جمله مهم‌ترین عوارض به شمار می‌روند.

فوتوتراپی با هالوژن های نور موضعی می‌تواند جریان خون پوستی و تبخیر نامحسوس آب را از طریق پوست افزایش دهد. این مسئله در نوزادان نارسی مهم است که عملکرد مربوط به موانع پوستی به دلیل نارس بودن با خطر مواجه و در برابر آب بسیار نفوذپذیر است. مطالعات حاضر پیرامون نوزادان نارس که با هالوژن های موضعی نور فوتوتراپی می‌شوند نشان دادند که تبخیر آب از طریق پوست، علی‌رغم رطوبت نسبی و دمای ثابت، 20 تا 26 درصد افزایش می‌یابد. تصور می‌شود که فوتوتراپی از طریق مکانیزمی به نام فوتوریلکسیشن ( photorelaxation )افزایش می‌یابد. مسیر این مکانیزم به طور کامل درک نشده است اما اعتقاد بر این است که از انتشار اکسید نیتریک به‌واسطۀ S-nitrosothiols ناشی می‌شود.

با توجه به افزایش تبخیر نامحسوس آب، توصیه‌هایی برای افزایش حفظ مایعات تا 10  mL/kg/d در نوزادان نارس ارائه شده است که در معرض فوتوتراپی معمولی قرار دارند. در نوزادان ترم (که سرموعد به دنیا آمدند) که جذب دهانی کافی دارند به مایعات داخل وریدی بیشتر نیازی نیست. افزایشِ تبخیر آب از طریق پوست در نوزادان نارس در فوتوتراپی مبتنی LED ثبت نشده است.

* سندرم کودک برنزه در فوتوتراپی :

تغییر رنگ خاکستری، قهوه‌ای و سیاه در پوست در نوزدانی ایجاد می‌شود که به زردی کلستاتیک و هایپربیلی‌روبینمیا مستقیم مبتلا هستند و در معرض فوتوتراپی قرار دارند. به این واکنش سندرم کودک برنزه می‌گویند. این تغییر رنگ پوست گذرا است و با قطع فوتوتراپی برطرف می‌شود. در نوزادان مبتلا به زردی کلستاتیک شدید که فوتوتراپی دریافت می‌کنند واکنش‌های بولوس و پورپوریک پوست نیز گزارش شده است و تصور می‌شود که این مسئله از حساسیت به تجمع پورفیرین‌ها ناشی می‌شود.

* انواع دستگاه فوتوتراپی :

فوتوتراپی شامل دستگاه‌های گوناگونی جهت استفاده هستند. لامپ‌های هالوژن تنگستن، لامپ‌های فلورسنت، سیستم‌های فیبرنوری و چراغ‌های ال‌ای‌دی نیترید گالیم از جمله از این دستگاه‌ها هستند. همه‌ی این دستگاه‌ها قادر هستند در باند 430 تا 490 نانومتر و در مقادیر تابش طیفی استانداردِ 8 تا 10 mW/cm² در هر نانومتر از خود نور ساطع کنند. باوجوداین، به هنگام نیاز به فوتوتراپی، باید از لامپ‌های فلورسنت با نور «آبی خاص» و یا دستگاه‌های مخصوص ال‌ای‌دی استفاده کرد زیرا آن ها تنها دستگاه‌هایی هستند که بیشتر از 30 mW/cm² نانومتر در باند 430 تا 480 نانومتر ارائه می‌دهند.

- روشهای انجام فتوتراپی :

1.لامپ‌های فوتوتراپی مبتنی بر هالوژن :

لامپ‌های فوتوتراپی مبتنی بر هالوژن ( Halogen-based phototherapy lamps) و یا چراغ‌های موضعی از یک لامپ تنگستن هالوژنی استفاده می‌کنند و پرتوی قوی از نور سفید و یا زرد را به نوزاد هدایت می‌کنند. این دستگاه‌ها معمولا روی یک پایه نصب شده و یا به صورت بخشی از وارمرهای تابشی موجود هستند. چراغ‌های موضعی مبتنی بر هالوژن در میان تمامی چراغ‌های موجود برای فوتوتراپی بیشترین گرما را تولید می‌کنند. باید مراقب باشید تا برای جلوگیری از تابش گرمای بیش از حد به نوزاد این دستگاه‌ها را در فواصل توصیه‌شده توسط تولیدکنندگان قرار دهید. علاوه‌بر این، به دلیل خروجی گرمای مرتبط، چراغ‌های هالوژن ممکن است به افزایش تبخیر نامحسوس آب در نوزادانی منجر شوند که فوتوتراپی دریافت می‌کنند.

2.لوله‌های فلورسنت :

لوله‌های فلورسنت که در فوتوتراپی استفاده می‌شوند به‌عنوان «نور روز»، «نور آبی» و «نور ویژه» دسته‌بندی می‌شوند. چراغ با نور روز F20T12/D است (جنرال الکتریک ، وستینگهاوس ، سیلوانیا). F20T12/B چراغ فلورسنت با نور آبی است که به لحاظ تجاری در دسترس است (جنرال الکتریک ، وستینگهاوس ، سیلوانیا). چراغ‌های فلورسنتی با نور آبی ویژه شامل چراغ‌هایی با نام‌های TL52/20W (فیلیپس ، اندوهون ، نترلند) و یا F20T12/BB (جنرال الکتریک ، وستینگهاوس ، سیلوانیا) است. در مطالعات بالینی پیشین، فقط چراغ‌های فلورسنت با نور آبی خاص می‌توانستند نوری بیشتر از 30 mW/cm² در هر نانومتر در 430 تا 490 نانومتر ساطع کنند. چراغ‌های با نور آبی موثرتر از همه هستند زیرا در طیف آبی‌سبز نور را ساطع می‌کنند که به‌خوبی بر پوست نفوذ می‌کند و بیشتر آن توسط بیلی‌روبین جذب می‌شود. چراغ‌های فلورسنت معمولا در دستگاه‌ موجود قرار می‌گیرند که دارای 4 تا 8 لوله 60 سانتی متری هستند. این دستگاه به یک ستون متصل است و ارتفاع دستگاه روشنایی را می‌توان به بالا و پایین تنظیم کرد.

3.فوتوتراپی فیبرنوری :

دستگاه‌های فوتوتراپی با فیبرنوری نور را از لامپ‌هایی با شدت بالا به پتوی فیبر نوری ارائه می‌دهند. این دستگاه‌های بیلی‌بلنکت[1] معمولا همراه با سیستم‌های ال‌ای‌دی، فلورسنت و یا هالوژن‌هایی با گرمای زیاد استفاده می‌شوند. برای ارائه‌ی فوتوتراپی خانگی از این دستگاه‌ها استفاده می‌کنیم. مزایای استفاده از پدهای فیبرنوری این است که آنها مساحت نسبتا کوچکی از پوست را پوشش می‌دهند. بنابر این، برای ارائه‌ی فوتوتراپی موثر از 2 تا 3 پد ممکن است استفاده کنیم. [16] این یکی از دلایلی است برای این موضوع که چرا در برخی از نوزادانی مبتلا به زردی و کم‌خطر با سطح بیلی‌روبین کلی  2-3 mg/dL از فوتوتراپی خانگی استفاده می‌کنیم. این سطح کمتر از میزان توصیه‌شده برای فوتوتراپی ویژه است.

4.سیستم‌های فوتوتراپی ال‌ای‌دی :

سیستم‌های فوتوتراپی ال‌ای‌دی، که از ال‌ای‌دی‌های نیترید گالیم استفاده می‌کنند، جدیدترین دستگاه‌های مورد استفاده برای درمان با فوتوتراپی هستند. ال‌ای‌دی‌های نیترید گالیم در بخشی از طیفِ آبی‌سبز درونِ طول موج باریک (460 تا 485 نانومتر) نوری با شدت بالا ساطع می‌کنند. ال‌ای‌دی‌ها در مقایسه با سایر منابع فوتوتراپی مزایای مختلفی دارند. طول موج باریک انتشارشان به طول موجی نزدیک است که در آن حداکثر نور تابیده‌شده توسط بیلی‌روبین جذب می‌شوند. علاوه‌بر این، کیفیت طیفی دستگاه ال‌ای‌دی با استفاده از نسبت‌های متغیرِ ال‌ای‌دی‌های سبز، آبی‌سبز و آبی تنظیم می‌شود. همچنین، ال‌ای‌دی‌ها گرمای کمتری از لامپ‌های فلورسنت و هالوژنی ایجاد می‌کنند و می‌توان بدون هیچگونه خطرِ قابل‌توجهی از گرمای بیش از حد و یا سوختگی‌ها خیلی به پوست نزدیک کرد.

مطالعات پیشین نشان می‌دادند با استفاده از آرایش 600، ال‌ای‌دی آبی 3 میلی‌متری، در فاصلۀ کوتاه از نوزاد می‌توان به تابشی بیش از 200 mW/cm² در هر نانومتر دست یافت. آکادمی پزشکی کودکان آمریکا استفاده از سیستم‌های ال‌ای‌دی ویژه، مانند: سیستم فوتوتراپی ال‌ای‌دی با نور نئوآبی (سان کارلوس، ناتوس اینک، [2]CA) را مورد تایید قرار داده است .

* آماده‌سازی بیمار برای فتوتراپی

1.موقعیت بیمار در فتوتراپی :

نوزادانی که فوتوتراپی دریافت می‌کنند باید در زیر یک وارمر تابشی و یا در گهوارۀ سبدی دراز بکشند. نوزادان کوچک و یا نارس را می‌توان در طول فوتوتراپی در داخل انکوباتور نوزادان قرار داد. نوزاد باید برهنه باشد به غیر چشم‌هایش که باید آن ها را با محافظ چشم پوشاند همچنین برای به حداکثر رساندن سطح پوست برای مواجهه با نور فقط باید پوشاک داشته باشد. دستگاه فوتوتراپی باید در داخل تخت نوزاد تعبیه شود تا نور تابشی به بیشترین سطح بدنش بتابد.

هنگام استفاده از لوله‌های فلورسنت و یا دستگاه‌های ال‌ای‌دی، باید نوزاد را تا جای ممکن، معمولا در 10 سانتی‌متری، منبع نور قرار داد. این عمل میزان تابش طیفی نور ارائه‌شده را افزایش می‌دهد. دستگاه‌های مبتنی بر هالوژن مقدار بیشتری از گرما را در مقایسه با دستگاه‌های ال‌ای‌دی و فلورسنت ساطع می‌کنند و بنابر این باید از نوزاد فاصلۀ بیشتری داشته باشند. ارائه‌دهندگان خدمات بهداشتی‌درمانی باید از توصیه‌های سازندگان پیرامون میزان فاصلۀ منبع نوری هالوژنی از نوزاد پیروی کنند.

جهت ارائۀ منبع فوتوتراپی بیشتر می‌توان پدهای فلورسنت را مستقیما در زیر نوزاد قرار داد. پدهای فلورسنت گرمای قابل‌توجهی را ساطع نمی‌کنند. در نوزادانی با وزن بسیار کم و یا نوزادانی که به دلیل زخم‌های فشاری در زمان زایمان پوست بدنشان آسیب‌دیده است باید از پدهای فوتوتراپی به دلیل سطحِ نسبتا سختشان با احتیاط زیادی استفاده کنیم.

اگر فوتوتراپی از بالا به نوزاد ارائه می‌شود، منبع نور در انکوباتور باید به طور عمودی بر سطح ایزوله قرار بگیرد تا بازتاب نور آن به پلاستیک کاهش یابد که این عمل موجب می‌شود تا مقدار نوری که به نوزادِ داخل ایزوله می‌تابد کاهش یابد. در مواردی از هایپربیلی‌روبینمیا شدید، حوله‌های سفید و یا فویل‌های آلومینیومی را در قسمت داخلی گهواره سبدی قرار می‌دهند تا نور به نوزاد بازتاب شود و سطح مواجهه با نور افزایش یابد.

2.کنترل و پیگیری در فتوتراپی :

برای تایید کردن اثربخشی درمان، نظارت بر مجموعه مقادیر بیلی‌روبین در نوزادانِ تحت فوتوتراپی بسیار حائز اهمیت است. در فوتوتراپی شدید (>30 mW/cm² per nm)، در 24 ساعت اول انتظار می‌رود که غلظت بیلی‌روبین تا 30-40 درصد کاهش یابد. چشمگیرترین کاهش در غلظت بیلی‌روبین در 4 تا 6 ساعت اول از فوتوتراپی مشاهده می‌شود. بنابر این، معمولا پیش از آغاز کردن فوتوتراپی، پس از 4 تا 6 ساعت از فوتوتراپی برای تایید اثربخشی آن و سپس فواصل زمانی 12 تا 24 ساعته و مکرر، تا زمانی که سطوح بیلی‌روبین به اندازه کافی تا توقف فوتوتراپی کاهش یابد، غلظت بیلی‌روبین چک می‌شود. اگرچه هیچگونه استانداردی برای قطع فوتوتراپی وجود ندارد، راهنماهای کنونی قطع فوتوتراپی را در نوزدانی با سن بارداری 35 هفته، پس از ترخیص از بیمارستان که سطح کلی بیلی‌روبین به زیر 13-14 mg/Dl برسد، توصیه می‌کنند.

در نوزادان مبتلا به بیماری همولیتیک و در نوزادان کوچکتر از 3 تا 4 روز، پس از قطع فوتوتراپی باید 24 ساعته عود بیلی‌روبین چک شود. در نوزادانی با سن بارداری 35 هفته و یا بیشتر که در هنگام تولد به علت ابتلا به زردی غیرهمولیتیک با هایپربیلی‌روبینمیا دوباره در بیمارستان بستری شدند، باید به این نوع بررسی توجه کرد.

هیچ دستورالعمل مبتنی بر شواهد نشان نمی‌دهد که چه زمانی باید در نوزادان نارس فوتوتراپی را قطع کرد. به طور کلی، زمانی که سطح بیلی‌روبین سرم خون به میزان قابل توجه از زمان آغاز کاهش یافت ، می‌توان فوتوتراپی را متوقف نمود. بسیاری از پزشکان پس از قطع فوتوتراپی و، یا درصورت وجود فرآیندِ همولیتیک، زودتر از آن در تمامی نوزادان نارس عود بیلی‌روبین را کنترل می‌کنند.

محققان جهت تخمین احتمال عودِ هایپربیلی‌روبینمیا پس از فوتوتراپی سرپایی یک قاعدۀ پیش‌بینی ارائه دادند. این قاعده شامل 3 متغیر است ، سن بارداری کمتر از 38 هفته، سن کمتر در زمان آغاز فوتوتراپی و سطح کلی بیلی‌روبین سرم خون نسبت به آستانۀ درمان در پایان فوتوتراپی است.

هنگام درمان با فوتوتراپی به موارد زیر توجه نمایید :

• با استفاده از راهنماهای تعیین شده از سوی آکادمی پزشکان کودک در آمریکا، تعیین کنید که آیا نوزاد بر اساس سطح بیلی‌روبین کلی سرم خون، سن باداری، ساعات زندگی و عوامل خطرآفرینِ فردی به فوتوتراپی نیاز دارد.

• نوزاد را فقط با پوشاک و چشم‌بند روی وارمر و یا در داخل گهواره‌ی سبدی قرار دهید.

• دستگاه فوتوتراپی و لامپ‌ها را طبق فواصل توصیه‌شده در داخل تخت قرار دهید. لامپ‌های ال‌ای‌دی و فلورسنت را تا جای ممکن، معمولا کمتر از 10 سانتی‌متر، نزدیک به نوزاد قرار دهید. در صورت استفاده از نور موضعی هالوژن، برای جلوگیری از تابش گرمای بیش از حد آن ها را باید در فواصل توصیه‌شده از سوی تولیدکنندگان قرار دهید.

• چراغ‌های فوتوتراپی را روشن کنید.

• نورا به طور مستقیم بر نوزاد بتابانید تا بیشترین سطح بدن در معرض نور قرار بگیرد. اگر از لامپ‌های موضعی هالوژن استفاده کنید، برای پوشاندن کل بدن نوزاد از بیش از یک لامپ استفاده کنید. در این روش نور یک لامپ به سینه و سرش و لامپ دیگر بر شکم و پاهایش تابیده می‌شود.

• تابش طیفی فوتوتراپی را با استفاده ار رادیومترهای موجود در سطوح مختلفی از بدن نوزاد اندازه‌گیری و میانگین نتایج را محاسبه کنید.

• برای اطمینان از اثربخش فوتوتراپی در کاهش سطح بیلی‌روبین، به مجموعه‌ای از سطوح بیلی‌روبین محاسبه‌شده توجه کنید.

• اندازه‌گیری تابش طیفی را به طور متناوب تکرار کنید و برای دستیابی به بیشترین مزایا لامپ‌ها را موقعیت مناسبشان حفظ کنید.