اهمیت بانک بافت تخمدان در حفظ باروری زنان مبتلا به سرطان

امروزه با پیشرفت علم پزشکی، بسیاری از سرطان‌ها ، قابل درمان هستند و میزان بقای بیماران مبتلا به سرطان افزایش یافته است. اما روش‌های تهاجمی درمان سرطان مانند کمورادیوتراپی، منجر به نارسایی زودرس تخمدان، ناباروری و کاهش کیفیت زندگی در این بیماران شده است. لذا حفظ توان باروری با روش‌هایی مانند انجماد جنین، انجماد تخمک و انجماد بافت تخمدان در این بیماران ضروری می‌باشد. با توجه به محدودیت‌های انجماد تخمک و جنین از جمله عدم امکان تحریک تخمک گذاری و نبود شریک جنسی، انجماد و پیوند بافت تخمدانی گزینه بسیار مناسبی می‌باشد. علاوه بر زنان مبتلا به سرطان، انجماد بافت تخمدان برای حفظ توان باروری در بیمارانی مانند زنان مبتلا به بیماری‌های خود ایمنی، گیرنده‌های مغزاستخوان و زنان در معرض یائسگی زودرس ناشی از مشکلات ژنتیکی مانند سندرم ترنر نیز حائز اهمیت می‌باشد. بر این اساس پژوهشگاه رویان در راستای ارائۀ خدمات به زنان مبتلا به سرطان توانسته است تا با احداث بانک بافت تخمدان انسانی، راهی را برای بازگرداندن باروری به این بیماران ایجاد کند. سالانه بسیاری از زنان در سن باروری خود مبتلا به سرطان می‌شوند. امروزه با توسعه فن‌آوری پزشکی در تشخیص و درمان سرطان ، به ویژه شیمی درمانی و رادیوتراپی، امکان درمان موفق و بقا افراد مبتلا به سرطان افزایش یافته است؛ بنابراین حفظ کیفیت زندگی این افراد پس از درمان، اهمیت زیادی دارد. اثرات جانبی درمان‌های سیتوتوکسیک‌ سرطان منجر به توقف عملکرد آندوکرین، نارسایی عملکردی تخمدان و در نتیجه ناباروری در این بیماران می‌گردد. البته میزان نارسایی تخمدان با توجه به نوع ، دوز ، طول دوره درمان و سن بیمار متفاوت است. در حال حاضر، روش‌های متعددی برای حفظ توان باروری در زنان مبتلا به سرطان وجود دارد، که انتخاب هر یک از این روش‌ها در افراد مجرد ، متاهل، بالغ و نابالغ متفاوت می باشد.

▪ روش‌های حفظ باروری در زنان مبتلا به سرطان :

براساس دستورالعمل‌های بین‌المللی همچون جمعیت سرطان‌شناسی‌بالینی‌آمریکا (American Society of Clinical Oncology:ASCO) روش‌های گوناگون کمک‌کننده حفظ توان باروری مانند: جابجایی تخمدان(Ovarian transposition) ، انجماد جنین(Embryo cryopreservation) ، انجماد تخمک (Oocyte cryopreservation) و انجماد بافت تخمدان (Ovarian tissue cryopreservation) در زنان مبتلا به سرطان مطرح شده است. در این میان، انجماد جنین به عنوان بهترین روش به طور گسترده‌ای در سراسر جهان مورد استفاده قرار گرفته است. به طوریکه بیش از نیم میلیون نوزاد متولد شده در سراسر جهان با استفاده از جنین‌های ذوب شده می‌باشند. اما انجماد جنین تنها در افرادی که دارای همسر باشند یا تمایل به استفاده از اسپرم اهدایی داشته باشند کاربرد دارد. از سوی دیگر، در تکنیک‌های انجماد جنین و تخمک نیاز به تحریکات هورمونی در یک دوره 10-14 روزه از آغاز قاعدگی می‌باشد که سبب تاخیر در آغاز درمان سرطان می‌گردد. همچنین این تحریکات هورمونی ممکن است به طور مستقیم سبب پیشرفت تومورهای سرطانی وابسته به هورمون شوند. اخیراً انجماد تخمک به عنوان یک روش استاندارد برای حفظ باروری زنان در دستورالعمل ASCO پذیرفته شده است .بانک انجماد تخمک علاوه بر حفظ باروری در زنان مبتلا به سرطان، برای زنانی که به دلایلی مانند تحصیل یا اشتغال تمایل دارند ، بارداری خود را به تأخیر بیاندازند نیز کاربرد دارد.از آنجایی که تخمک بالغ به دلیل توقف در مرحله متافاز دوم میوز، دارای ساختارهایی مانند دوک تقسیم، گرانول‌های قشری و منطقه شفاف است، به فرآیند انجماد بسیار حساس و آسیب پذیر می‌باشد.

اگرچه انجماد تخمک‌ها در مراحل ابتدایی‌تر تکوین ، آسیب پذیری کمتری نسبت به سرما دارد، اما در این مورد چالش کشت آزمایشگاهی تخمک وجود دارد. بنابراین با توجه به اینکه در بیشتر موارد زمان لازم جهت تهیه تعداد مناسب تخمک برای انجماد وجود ندارد و یا تحریک تخمک گذاری به علت سندرم هیپراستیمولاسیون امکان‌پذیر نیست. انجماد بافت تخمدان پیش از آغاز درمان سرطان و پیوند آن پس از بهبودی بیمار کارآمدترین روش در حفظ باروری معرفی شده است. علاوه بر این، از مهمترین دلایل به کارگیری انجماد تخمدان در مقایسه با انجماد تخمک، وجود تعداد زیادی فولیکول در مراحل مختلف تکوینی است که می‌توان به دفعات در دوره‌های متوالی از آن استفاده نمود. از سوی دیگر انجماد تخمک در روش‌های کمک باروری هزینه‌بر و با موفقیت کمتری همراه است. بنابراین استفاده از روش انجماد تخمدان در مقایسه با انجماد تخمک بالغ، روش پذیرفته‌تر و مناسب‌تر به نظر می‌رسد.

 ▪ انجماد بافت تخمدان :

انجماد بافت تخمدان (Ovarian Cryopreservation) برای نخستین بار در انسان در سال 1995 توسط Zhang به روش انجماد آهسته مطرح گردید. در سال 2004، Donnez و همکارانش نخستین تولد موفقیت‌آمیز پس از پیوند اتوگرافت بافت تخمدان منجمد و ذوب شده انسان به روش آهسته را گزارش نمودند. انجماد شیشه‌ای بافت تخمدان انسانی نیز در سال 2003 توسط Isachenko و همکارانش گزارش شد. انتخاب یک روش انجمادی به نوع و غلظت ضدیخ‌ها، دمای محلول‌های انجمادی و میزان نفوذ پذیری آن‌ها، همچنین اندازه، ساختار و کیفیت بافت بستگی دارد. امروزه استفاده از روش انجماد شیشه‌ای برای انجماد بافت تخمدان پیشنهاد می‌شود. این روش در مقایسه با دیگر روش‌های انجمادی به دلیل سرعت و سهولت و کاهش صدمات سلولی ناشی از فرآیند انجماد ارجحیت دارد . علاوه بر این تا کنون ضد یخ‌های گوناگونی مانند اتیلن گلیکول (Ethylene glycol:EG)، دی متیل سولفوکساید(Dimethylsulphoxide:DMSO)، و گلیسرول (Glycerol:GLY)، و سوکروز جهت انجماد بافت تخمدان مورد استفاده قرار گرفته‌اند و بسیاری از مطالعات استفاده از دی‌‌متیل‌سولفوکساید را به دلیل سمیت کمتر برای انجماد بافت تخمدان توصیه کرده‌اند. نکته حائز اهمیت در انجماد بافت تخمدان و میزان زنده ماندن فولیکول‌ها، مربوط به محل قرارگرفتن آنها در تخمدان و اندازه آنها می‌باشد. فولیکول‌های اولیه و بدوی در نقاط سطحی‌تر تخمدان و فولیکول‌های ثانویه و آنترال در مناطق عمقی‌‌تر قرار گرفته‌اند، بنابراین میزان نفوذ و خروج ضد یخ طی مراحل انجماد و ذوب به فولیکول‌های بدوی و اولیه سرعت بیشتری داشته ، اما در فولیکول‌های پری‌آنترال و آنترال که در عمق تخمدان واقع شده‌اند ، سرعت کمتری دارد، بنابراین گزارشاتی وجود دارد که پس از انجماد و ذوب بافت تخمدان، تعدادی از فولیکول‌های ثانویه و آنترال پس از گذشت چندین روز دچار آترزی و مرگ سلولی می‌شوند. همچنین تعداد لایه‌های سلول‌های فولیکولر نیز می‌تواند در این امر مؤثر باشد، به طوریکه هرچه تعداد سلول‌های فولیکولر بیشتر باشد، مقاومت بیشتر در برابر نفوذ و یا خروج ضدیخ وجود دارد. براین اساس قطعات کوچک قشری بافت تخمدان به طور کارآمدی فولیکول‌های کوچک را حفظ کرده و پتانسیل کشت تخمک بالغ در آینده را بیشتر تضمین خواهد کرد. به در این راستا به نظر می‌رسد که انجماد تخمدان‌های نابالغ که حاوی تعداد زیادی فولیکول بدوی (Primordial Follicle) بوده و می‌توانند در سیکل‌های متوالی به رشد و تولید تخمک بالغ ادامه دهند، نسبت به تخمدان بالغ مناسب‌تر باشد.

 ▪ پیوند بافت تخمدان :

جهت تکوین فولیکول‌های بافت تخمدان منجمد و ذوب شده دو راه اصلی توسط محققان مطرح و بکار گرفته شده است: اول پیوند بافت تخمدان (Ovarian Tissue Transplantation) و دوم جداسازی و کشت فولیکول‌های جدا شده از بافت تخمدان می‌باشد. در حال حاضر کاربرد بالینی بافت تخمدان منجمد و ذوب شده، پیوند آن به بیمار پس از بهبودی از بیماری می‌باشد و کشت فولیکول‌های جدا شده از بافت تخمدان در مرحله آزمایشگاهی می‌باشد.

مطالعه پیوند به خودی (اتوگرفت) بافت تخمدان در انسان، نخستین بار در سال 1998 با هدف برگرداندن باروری و سیکل تولیدمثلی و به عنوان درمانی برای یائسگی پیش از آغاز هورمون‌تراپی آغاز شد و در سال 2004 پیوند بافت تخمدان منجمد- ذوب شده انسان در بیمار سرطانی منجر به تولد نوزاد زنده گردید. پس از آن تلاش‌های دیگری نیز در راستای پیوند به خودی بافت تخمدان منجمد - ذوب شده انسان صورت گرفته که تعدادی تولد نوزاد زنده را به دنبال داشته است. انجماد و پیوند بافت تخمدان می‌تواند منجر به بازگشت هر دو عملکرد استروئیدوژنیک و گامتوژنیک تخمدان در بیماران دارای نقص تخمدانی شود. موفقیت پیوند به عوامل متعددی از جمله محل پیوند، بستر عروقی، دوره ایسکمی، مهارت تکنیسین و تکنیک به کار گرفته شده، فاکتورهای محیطی و غیره بستگی دارد. تا کنون پیوند بافت تخمدان به روش‌های گوناگونی از جمله زنو و اتوگرفت که می‌تواند به صورت ارتوتوپیک (پیوند بافت تخمدان بر بقایای تخمدانی یا صفاق لگن- Orthotopic) و هتروتوپیک ( پیوند بافت تخمدان به جایگاه دیگری در بدن مانند زیر پوست و یا عضله-Heterotopic) باشد، صورت گرفته است. مشاهده شده است که فولیکول‌ها در محل تخمدان نسبت به محل صفاق یا زیر پوست بهتر رشد کرده‌ اند. از نظر تعداد تولد زنده نیز محل‌های ارتوتوپیک نسبت به محل‌های هتروتوپیک ارجحیت دارند. علاوه بر این در پیوند ارتوتوپیک امکان باروری طبیعی میسر است در حالی که در نوع هتروتوپیک این امکان فراهم نیست. علاوه براین تعداد تخمک‌های بالغ در تخمدان پیوند زده شده، تنها به طول مدت فعالیت بافت بستگی ندارد، بلکه به استفاده از برخی عوامل کمک کننده به بافت پیوندی از جمله ایجاد بستر پر خون در ناحیه پیوند و یا استفاده از گنادوتروپین‌ها نیز مرتبط می‌شود. علاوه بر استفاده از گنادوتروپین‌ها(Gonadotropins) و کنترل مرحله‌ای ترشح استروییدها، سن بیمار نیز عامل مهمی در حصول نتیجه مطلوب از پیوند تخمدان به شمار می‌رود، گزارش شده است که پیوند بافت تخمدان در بیماران بالاتر از 40 سال، به دلیل اثر گذر سن بر کاهش تعداد فولیکول‌ها ، چندان مطمئن به نظر نمی‌رسد.

با گذشت یک مدت طولانی پس از پیوند تخمدان، باروری فرد باز می‌گردد. مشاهده شده است که در زنان رشد فولیکول‌ها و بازیابی فعالیت‌های تخمدانی اغلب 4- 5 ماه پس از پیوند تخمدان اتفاق می‌افتد. اغلب محققان معتقدند میزان باروری در بیمارانی که تحت پیوند قرار گرفته اند نسبت به افراد طبیعی بسیار پایین‌تر است، زیرا پس از پیوند تخمدان به دلیل صدمات ناشی از ایسکمی، ذخیره فولیکولی، عملکرد بافت پیوندی و بازیابی باروری به میزان زیادی کاهش می‌یابد. بر این اساس درصد بالایی از پیوندهای انجام شده به دلیل ایسکمی و آسیب‌های ناشی از ریپرفیوژن بافت، رد می‌شوند. به منظور کاهش زمان ایسکمی و بهبود رگ‌زائی مجدد پس از پیوند بافت، روش‌ها و فاکتورهای گوناگون محیطی مانند فاکتورهای رشدِ دخیل در رگ‌زائی، فاکتورهای آنتی‌اکسیدانی، فاکتورهای هورمونی و فاکتورهای مکانیکی مورد بررسی قرار گرفته‌اند.

از سوی دیگر در پیوندهای موفق اگر چه تخمک در بافت پیوندی بالغ می‌شود اما ممکن است این تخمک کیفیت، توانایی و قابلیت لازم برای لقاح آزمایشگاهی و یا لانه‌گزینی را نداشته باشد. این مسئله دلیل اصلی عدم موفقیت در تولد نوزاد و در نتیجه انتقال جنین‌های حاصله از تخمک گرفته شده بافت پیوندی است. علاوه بر این برخی از مطالعات خطر بازگشت مجدد سلول‌های سرطانی را از طریق بافت انجمادی و پیوند آن ثابت کرده‌اند، البته برگشت سلول‌های بدخیم بستگی به نوع و مرحله سرطان، همچنین میزان فعالیت و حجم سلول‌های سرطانی دارد. خوشبختانه به غیر از برخی انواع لوکمی، نوروبلاستما و انواع خاصی از سرطان‌های پیشرفته پستان و کولون، اکثر سرطان‌ها به بافت تخمدان متاستاز نمی‌دهند. در مورد بیمارانی که احتمال متاستاز بیماری آن‌ها به تخمدان زیاد است، پیوند بافت تخمدان صورت نمی‌گیرد. روش جایگزین، کشت فولیکول‌های تخمدان است که بسیار کاربردی است، اما این روش هنوز در مرحلۀ آزمایشگاهی قرار دارد. اگر چه تاکنون در رابطه با پیوند بافت تخمدان و بازگرداندن آن به بدن، مطالعات گسترده‌ای صورت پذیرفته است، اما هنوز مسایل زیادی به‌ویژه در رابطه با عملکرد محورهای هورمونی و عوامل رشد و بلوغ در تخمدان بی‌پاسخ مانده است.

 ▪ بانک تخمدان انسانی پژوهشگاه رویان:

پژوهشگاه رویان در راستای ارائۀ خدمات به بیماران سرطانی که کاندید حفظ توانایی باروریشان بودند، تحقیقات در زمینه انجماد بافت تخمدان را از سال 2000 آغاز و سرانجام پس‌از یک دهه توانست بانک تخمدان انسانی را در سال 2010 بعنوان یکی از زیر گروه‌های بخش جنین‌شناسی راه اندازی کند . تا کنون بیش از 50 نمونه تخمدانی بیماران در این بانک ذخیره گردیده است و برخی از بیماران پس از اتمام دوره درمان سرطان، برای پیوند مجدد بافت تخمدان خود اقدام کرده‌اند.

 ▪ نتیجه و چشم انداز:

روش‌های درمان سرطان می‌تواند منجر به نارسائی زودرس تخمدان و ناباروری در زنان مبتلا به سرطان شود. در این راستا تکنیک‌های گوناگون روش‌های کمک کننده باروری (Assisted Reproductive Technology:ART) مانند : انجماد تخمک، انجماد جنین و انجماد بافت تخمدان به حفظ توان باروری این افراد بسیار کمک کرده است. استفاده از این روش‌ها در افراد مجرد ، متاهل، بالغ و نابالغ متفاوت بوده و بدیهی است با در نظر گرفتن کلیه شرایط ، مناسب ترین روش انتخاب خواهد شد. در صورت وجود زمان کافی برای تحریک تخمک گذاری، انجماد جنین روشی استاندارد و مورد قبول در تمامی کلینیک‌ها است. زمانی‌که بیمار فاقد همسر بوده و یا تمایلی به استفاده از اسپرم اهدایی نداشته باشد، شرایط انجماد جنین برای بیمار وجود نخواهد داشت، لذا با توجه به محدودیت‌های انجماد تخمک و جنین از جمله عدم امکان تحریک تخمک‌گذاری در بیماران مبتلا به سندرم هیپراستیمولاسیون، این روزها انجماد بافت تخمدانی بیشتر مورد توجه قرار گرفته است. انجماد تخمدان، تعداد فراوانی فولیکول در مراحل مختلف بلوغ را بدون هیچگونه تاخیری در درمان سرطان، حفظ می‌نماید و در دختران نابالغ و مجرد بهترین گزینه جهت حفظ باروری است. بر این اساس، در بیمارانی که علاقمند به حفظ باروری خود هستند، توصیه می‌شود پیش از آغاز درمان سرطان( رادیوتراپی و شیمی‌درمانی)، با مشورت پزشک آنکولوژیست، ارتباط صحیح و به موقع با متخصص زنان و زایمان و مراکز درمان ناباروری برقرار کنند. در مرکز درمان ناباروری پس از ارزیابی‌های اولیه و مشاوره‌های لازم، با در نظر گرفتن فاکتورهای وابسته به فرد مانند: سن، موقعیت جسمی و روحی، نوع سرطان، مرحله و درجۀ پیشرفت آن، نوع درمان‌های گذشته و میزان آن، درمان‌های پیشین در ارتباط با باروری و همچنین پیش‌آگهی پس از درمان، بهترین روش جهت حفظ باروری آنها انتخاب می‌گردد.

•دکتر روح الله فتحی
استادیار، دکتری تخصصی علوم تشریح، گروه جنین شناسی، مرکز تحقیقات بیولوژی پزشکی تولید مثل، پژوهشگاه رویان ،تهران، ایران
•دکتر بی‌تا ابراهیمی
دانشیار، دکتری تخصصی علوم تشریح، گروه جنین شناسی، مرکز تحقیقات بیولوژی پزشکی تولید مثل، پژوهشگاه رویان ،تهران، ایران
• دکترمریم هزاوه‌ای
دکتری تخصصی زیست شناسی سلولی تکوینی، گروه جنین شناسی، مرکز تحقیقات بیولوژی پزشکی تولید مثل، پژوهشگاه رویان، تهران، ایران.